靜脈導管相關血流感染的病原學分析及對策

李春風，劉欣躍，呂廷洪

（蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030）

隨著醫學的發展，需要導管檢查、治療、監護和腸外營養（PN）的患者日益增多，其最常見的并發癥——導管相關血流感染的發病率也隨之上升[1]。近年來，美國感染病學會（IDSA）、美國危重醫學學會（ACCCM）和美國醫院流行病學學會（SHEA）共同制訂了《血管內導管相關感染處理指南》。為更好了解某院外周靜脈導管相關性血流感染的病原菌定植及其危險因素，為進一步有效預防導管感染的發生，我們對2009年6月至2011年4月臨床送檢靜脈導管培養所分離出的病原菌進行了回顧性分析，提出相應的對策，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

統計2009年6月至2011年4月，某院外科重癥監護病房送檢患者的靜脈導管細菌培養結果。對細菌培養陽性的病例進行回顧性調查，并調查菌血癥的確診病例數。

導管培養診斷和分離鑒定方法：細菌培養采用半定量導管培養法。在懷疑CRBSI 而拔除導管時對導管尖端及導管皮下段進行培養。將導管尖端及導管靜脈入口處（導管長度≥8 cm）置無菌肉湯管內增菌，48 h 后無菌生長者報告為陰性。細菌鑒定采用VITEK 全自動細菌鑒定系統。

1.2 CRBSI的確診標準

依據美國血管內導管相關感染處理指南[2]，具備下述任一項可證明導管為感染來源：（1）導管頭部、皮下部分或導管接頭處有1次半定量培養陽性，確認有微生物生長，同時外周靜脈血也培養陽性并與導管節段為同一微生物；（2）出口部位感染:出口部位2 cm 內的紅斑、硬結和或觸痛；或導管出口部位的滲出物培養出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。

1.3 統計學分析

各組資料用SPSS 10.0 軟件處理，資料比較采用Fisher 精確概率法計算 χ2值，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布

2009年6月至2011年4月送檢靜脈導管培養標本共510份，其中陽性310份，來自228例患者。男139例，女89例，年齡 20～91（平均 49.0 ±15.3）歲。CRBSI 確診病例 68例，其中革蘭氏陽性球菌 23株，占33.8%；革蘭氏陰性桿菌38株，占55.9%，念珠菌屬7株占10.3%。病原菌在CRBSI 確診與非確診病例的分布見表1。

表1 確診與非確診CRBSI的病原菌分布

2.2 確診的68例CRBSI 均發生在重癥監護病房

主要病種有外科手術后、腫瘤、類風濕性疾病、糖尿病等疾病。

2.3 導管相關感染的危險因素分析

導管細菌定植與導管相關血流感染的發生率與導管堵塞、留置時間、住院時間、導管留置的部位有關（見表2、表3）。

表2 導管細菌定植與血流感染相關危險因素Logistic 回歸結果

表3 不同留置部位導管感染率的比較

3 討論

3.1 ICU 靜脈導管相關血流感染情況分析

在日常醫療實踐中，尤其在重癥監護病房(ICU)，血管內置管是不可或缺的處置手段。醫學科學的發展對導管技術的要求日益提高，單純的外周靜脈導管和單腔中心靜脈導管已不能完全滿足臨床的需要。多種形式的導管應運而生，成為進行血流動力學監測、安全輸液及靜脈營養支持的主要途徑。然而，隨之產生的導管相關并發癥，包括機械損傷、感染、血栓形成等也日益突出，延長了患者住院時間，增加了病死率，并且加重了醫療負擔[2]。因此，為提高患者的治愈率及降低醫療成本，采取有效措施減少導管相關感染的發生就顯得尤為必要。

盡管人們對CRBSI 做了大量研究，診斷CRBSI 仍然較困難。因為70.0%的CRBSI 病例插管部位并無炎癥。因此，導管和血培養就顯得格外重要。通常，微生物引起導管感染的方式有以下3種:（1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后通過皮下致導管皮內段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染;（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI;（3）微生物污染導管接頭和內腔，導致管腔內細菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內途徑。本次調查前4 位CRBSI的病原菌依次為鮑氏不動桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌菌（見表1）。與同俏靜等[3]報道有所不同，可能與臨床病例分布有關。本調查CRBSI 確診病例多為腫瘤、免疫功能低下、大手術后患者，大多數集中于重癥監護病房。本調查中最突出的特點是凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）分離率最高（73株），但多數并未發生感染。CNS分布于確診病例中的有13株、非確診病例中也有60株，說明（CNS）多為污染菌。

本調查顯示，鮑氏不動桿菌居CRBSI的首位，提示其為某院CRBSI的重要病原菌。在過去的10年中鮑氏不動桿菌已經成為醫院獲得性感染的最重要病原菌，特別在ICU 病房。目前已有鮑氏不動桿菌對抗菌藥物多重耐藥，甚至全部耐藥的報道。其感染難以控制，常常導致發病率和死亡率的上升，應引起高度重視。

念珠菌屬感染的主要危險因素有使用抗菌藥物＞4d；中央或周圍靜脈插管；入住ICU＞4 d；留置導尿管和創傷等[3]。本調查中有228例均為重癥監護病房患者，存在發生念珠菌屬血癥的危險因素，念珠菌屬感染的比例略高于文獻報道[4]。在確診CRBSI的病例中，鮑氏不動桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希氏菌所占比例較高。在未確診CRBSI的病例中，凝固酶陰性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、微球菌屬、革蘭氏陽性桿菌所占比例較高，提示鮑氏不動桿菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希氏菌是常見的致病菌，而微球菌屬、表皮葡萄球菌、革蘭陽性桿菌多為污染菌，而凝固酶陰性葡萄球菌既是最常見的污染菌又是不可忽視的病原菌，可為臨床經驗用藥提供參考。

3.2 護理對策

嚴格管理與預防措施體系的建立對降低血管內導管感染發生率至關重要。應提倡建立專業化、固定的醫護隊伍。對專業人員進行嚴格培訓和主動教育，強化標準化的無菌操作等干預措施可顯著降低CRBSI的發生率和病死率。導管穿刺及護理操作者的無菌操作技術非常重要，正確的手部消毒是減少導管相關血流感染的有效措施。嚴格的無菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI的發生率。

導管置管感染的危險相關因素包括導管（留置針）的種類（塑料＞金屬）、穿刺部位（股靜脈＞頸內靜脈＞鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管＞經皮穿刺置管）、導管腔數（3個＞2個＞1個）和導管留置的時間[5～8]。

導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，應選用適當的消毒劑。2.0%洗必泰常作為首選，也可選用2%碘酊以及 0.5%～1.0%聚維酮碘或70%酒精進行消毒。洗必泰和碘酊的效果優于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦，但不宜用于小于兩個月的嬰兒。

導管穿刺部位的選擇應當充分考慮置管的安全性和適用性。最大限度地避免置管感染、損傷等相關并發癥的發生。本研究顯示，股靜脈導管的和頸內靜脈導管的感染率較高。因此，建議ICU 患者應選擇易于固定、感染機率低的鎖骨下靜脈作為穿刺點。盡量避免選擇頸內靜脈及股靜脈，以降低導管的感染發生率。

CRBSI 是醫院感染的一個重要課題。雖然CRBSI的發生還有患者易患因素，如年齡、自身免疫、營養、原發病等情況的影響，但作為可控制因素的醫護人員可以采取的措施尤為重要。

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