康復訓練對早、中期老年性癡呆患者認知功能障礙的影響

譚曉雪 羅玉玲 招麗媼 陳少梅 (佛山市第三人民醫院，廣東 佛山 528041)

有研究報道，阿爾茨海默病(AD)患者的認知損害是肯定且顯著的，其認知功能全面受損，記憶減退尤為明顯，記住新知識的能力存在明顯缺陷〔1〕，但到目前為止，對AD患者尚無特效治療手段，其臨床癥狀呈現不可逆的漸進衰退，防治也較困難，已成為我國十分嚴重而又迫切需要解決的社會醫學問題。目前此病治療欠佳，康復訓練顯得更為重要。尋找一個有效的康復訓練方法，是臨床護理研究的重要課題。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年6月至2010年5月在我院神經科和老年病科住院的AD患者。納入標準:①通過簡易精神狀態檢查量表(MMSE)測評，符合CCMD-3關于老年性癡呆〔2〕的診斷標準。②采用臨床癡呆評定量表(CDR)評定，篩選出早、中期AD患者。排除嚴重軀體疾病所致功能障礙、語言溝通障礙，其他類型癡呆和晚期AD，符合標準患者58例，男26例，女32例，年齡56～79歲，平均(68.48±6.01)歲，病程1～8年，平均(5.34±1.24)年，文化程度:文盲9例，小學20例，初中16例，高中以上13例;早期27例，中期31例。按隨機數字法將58例AD患者分為觀察組30例，對照組28例。兩組之間患者的性別、年齡、文化程度、臨床癡呆評定量表比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 康復訓練措施 成立AD患者康復訓練小組，由老年科和神經科的專家和數名護士組成，并由兩科專家對護士進行專業培訓。小組成員制定操作指南，實施探索有效的康復訓練方法。依據AD患者的身心智能情況決定康復訓練內容的難易程度。每周訓練5次，每次30～40 min。對照組在院期間和出院時做常規康復訓練與出院指導并解答患者及照顧者提出的疑問，出院后不作任何康復訓練干預。觀察組在院期間康復訓練在病房完成，出院后由護士指導AD患者和照顧者在家中進行。每1～2個月護士隨訪1次，為患者及照顧者提供康復訓練指導，并電話隨訪7～10 d1次，經常提醒和督促患者進行訓練，此外AD患者及家屬可隨時來電話咨詢;與社區合作3～6個月舉辦健康教育講座1次，現場指導。

1.2.2 訓練內容和方法 ①記憶障礙的訓練:強化記憶鍛煉，鼓勵患者回憶往事，自述曾經歷的幾件大事，尤其是說出近3年來自己感受最深、最重要的2～3件事(按時間順序)，也可用圖畫、書籍、物品、音樂、照片等幫助回憶，以激發患者遠期記憶。②定向力障礙的訓練:包括人物、時間、地點三方面。以幫助患者認識目前生活中真實人物(如記憶親人、護士、朋友)和事件，如在病房或臥室設置易懂醒目的標志;設置患者熟悉的物品反復訓練，使用認識病房或臥室、廁所位置，與患者接觸時反復講解一些生活的基本知識，并要求患者講述日期、時間、上下午、地點、天氣等，使患者逐漸形成時間概念等。③邏輯思維障礙的訓練:如排列數字(由大到小順序排列，并進行簡單數字計算)、物品分類(若干張各類物品圖片，讓其按食品、衣服、工具三類予以分類)。④日常生活能力的訓練:根據AD患者的分期，選擇患者熟悉的、與日常生活方式密切聯系的內容，如洗臉、刷牙、進食、穿脫衣、如廁、家務等。將整個訓練分成若干小部分，由簡單到復雜逐步訓練，以延緩AD患者機體功能和智能的衰退。⑤體能訓練:根據患者身體狀況可選擇散步、打太極拳、慢跑、跳交際舞、種花等適合老年人的體能訓練，以訓練后無不適為宜。AD患者受病情影響情緒波動大，訓練時視其具體情況隨時調整方式，讓其在愉快氛圍中進行訓練，決不能予以訓斥或強迫。

1.2.3 評估標準 采用癡呆嚴重程度臨床評定量表(CDR)及簡易精神狀態檢查量表(MMSE)和成人韋氏記憶量表(WMS)評定認知功能及損害程度。MMSE評分標準:文盲≤17分，小學≤20分，中學以上≤24分，總分0～30分;CDR評分標準:0分正常、1分為輕充癡呆，2分為中度癡呆，3分為重度癡呆;WMS有6項因子，計算全量表分。采用日常生活能力量表(ADL)評定日常生活能力，有14項，每項得1分為正常，2項≥3分或總分≥22分，表示有明確的日常生活能力減退。

1.2.4 評定工具 患者入組時和康復訓練1年后，由課題組成員對患者進行面談和對照顧者進行調查，然后作CDR、MMSE、WMS、ADL 測查。

1.3 統計學處理 使用SPSS10.0統計軟件對數據進行統計，數據用±s的形式表示。采用t檢驗進行分析。

2 結果

2.1 兩組AD患者經康復訓練一年后MMSE、WMS評分比較康復訓練后的觀察組患者MMSE、WMS得分與對照組相比較差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者ADL得分高于對照組患者(P＜0.05)。見表1。通過有目的的康復訓練可以改善早、中期癡呆患者的認知功能、日常生活能力，延緩病情加重，康復訓練可以成為AD的保護性因素。

2.2 癡呆嚴重程度比較 經1年的康復訓練后，觀察組30例患者中有1例早期癡呆發展為中期癡呆，而對照組28例患者中有8例早期癡呆發展為中期癡呆，兩組差異顯著(P＜0.05)。

表1 兩組AD患者康復訓練前、后MMSE、ADL、WMS評分比較(±s，分)

表1 兩組AD患者康復訓練前、后MMSE、ADL、WMS評分比較(±s，分)

一年后觀察組 30 19.81±5.72 21.23±4.90 37.04±8.57 44.61±8組別 n MMSE評分入組時 一年后ADL評分入組時 一年后WMS評分入組時.23 60.13±6.68 61.35±6.22對照組 28 20.12±6.01 18.04±6.03 36.97±8.92 36.00±9.98 60.63±6.52 58.04±5.42 t值 0.201 2.218 0.030 2.342 0.288 2.154 P值0.841 0.031 0.976 0.023 0.774 0.036

3 討論

AD是認知功能障礙、精神衰退、行為異常的一種慢性進行性疾病，AD患者大部分時間需在家中受家人照料，研究中護士不僅要做好AD患者住院期間康復訓練，還要充分發揮家庭功能、社會功能，為AD患者營造一個安全、寬松、富有感情色彩的生活氛圍，培養其自理能力，讓患者在自我護理中體會到生存的價值。課題組成員通過住院期間、出院后定期電話隨訪、家庭訪視以及AD患者三者間相互交往，提高加強對AD的認識，經對早、中期AD患者進行康復訓練，主動將以往的被動照顧轉變成為以康復為主的全面照顧〔3〕，有效延緩AD患者病情進展，改善癥狀，提高生存和生活質量。

本課題調查結果顯示，康復訓練一年后兩組患者的MMSE得分比較有統計學意義。觀察組的智能狀態明顯優于對照組，可見智能訓練可強化患者的思維聯想，不僅可給大腦有益刺激，還能加快腦部的血液循環及腦細胞的新陳代謝，維持和改善自立能力，延緩記憶力衰退，使AD患者的認知水平和行為功能得以保持;日常生活能力訓練不僅改善了AD患者的自理能力和適應能力，使其保持基本生活習慣且能給大腦有益的刺激，使腦部延緩衰退，研究證實有效的康復訓練可延緩AD病情發展，對認知功能和日常生活能力具有保護作用，提示我們應重視AD患者的記憶力、定向力、邏輯思維、日常生活能力、體能等方面的訓練。同時，可以證實AD癥狀越早發現、早預防、早治療效果越好。

目前許多家庭照顧者缺乏對該疾病的相關知識和對患者照料常識，造成AD患者在家中得不到系統、正規的康復訓練，這不僅無形中給家庭和社會帶來巨大的負擔，而且也加速了AD的進展。課題組成員根據認知行為訓練理論:認知訓練與情緒變化是相互促進的，對觀察組AD患者進行康復訓練時就其健康問題對AD患者和照顧者講解，并在智能、邏輯思維、體能、日常生活能力等方面的訓練中，對每個環節始終貫穿著情感，并要求家庭或照顧者參與，同時，通過康復訓練理解AD患者內心，細心觀察情感變化，及時鼓勵和表揚，使之增加信心，減少寂寞、孤獨感和對別人的依賴。研究中因有家人(或照顧者)參與更體現愛心和體貼，AD患者主動參與的愿望及能力增加，自信心、愉快心情隨之增加。此外，社會、家庭的支持和照顧對AD患者的康復訓練有著舉足輕重的作用。他們的參與并從中領會訓練的程序、方法、動作及注意事項，出院后在家堅持進行康復訓練，對AD患者的病情產生極大的影響，恰到好處的康復訓練不僅可延緩病情的進展，增加AD患者遵醫行為，還可縮短住院天數，減少住院次數，同時減輕經濟負擔，更符合衛生資源合理作用。

1 范 妮，何江波，肖計劃，等.老年癡呆患者認知功能障礙的分析〔J〕.中國心理衛生雜志，2002;16(9):591.

2 中華醫學精神科分會.中國精神障礙分會與診斷標準〔M〕.濟南:山東科技出版社，2001:32-4.

3 譚曉雪，招麗媼，林春潔，等.家庭護理干預對晚期老年癡呆患者家庭安全及并發癥的影響〔J〕.護理學雜志，2010;5(25):75-7.