血液透析治療結束時的一種新的內瘺拔針法及其應用

鐘安琪 羅尚玪 黃雁虹 文碧藝 梁潔珍 張秋林

血液透析治療結束時的一種新的內瘺拔針法及其應用

鐘安琪 羅尚玪 黃雁虹 文碧藝 梁潔珍 張秋林

目的為減輕需要長期血液透析患者穿刺后撥針的疼痛，觀察到改良撥針法可以減輕患者痛苦。方法選取兩組(200例)長期血液透析患者，分別為傳統組和改良組，六名固定醫務人員予以隨機對入選的200例患者每位采取兩種不同方法撥針一次，每次撥針后立即讓患者予以痛感打分，讓患者對疼痛分六個等級，對不痛視為有效，其他視為無效，得出數據予以統計，采用兩個總體標準化率的假設檢驗P值;結果改良后的血管內瘺拔針法的痛感與傳統的血管內瘺拔針法差異有統計學意義(P＜0.01)結論改良后的內瘺拔針法優于傳統的內瘺拔針法，可以減輕患者的疼痛感，患者更容易接受，提高護理質量。

血液透析患者;動靜脈內瘺;疼痛;拔針法;護理

2 結果

兩組患者共計200人，按以上操作記錄，評價要求，分別接受了內瘺穿刺后傳統拔針法和內瘺穿刺后改良拔針法的觀察以及記錄。由表1可以傳統法有效率低于改良法有效率(34%＜45%)，兩組患者對兩種拔針法的疼痛評價有顯著不同，兩組的無痛率差異有統計學意義(P＜0.01)。結果表明，內瘺穿刺改良后的拔針法明顯優于傳統拔針法。

3 討論

根據以上結果表明，改良后的內瘺拔針法的痛感明顯低于傳統的內瘺拔針法(P＜0.01)，兩組方法的痛感差異明顯的主要原因是:①摩擦力。摩擦力是物體在另一物體表面運動時所受到的阻力，而摩擦力的大小也是影響內瘺穿刺后拔針痛感的一個重要因素。拔針時，內瘺針桿與血管內皮及進針表皮會產生一定的摩擦力，這種摩擦力越大，痛感就越明顯，而拔針時輕輕地搖松內瘺針，把內瘺針略抬高10度，使摩擦力減小，摩擦力越小，痛感就越小。②力的三要素。力的大小、方向、作用點是力的三要素。改良后的內瘺拔針法正是合理應用了該力學三要素，傳統的內瘺拔針法在拔針時手指所用壓力的作用點剛好垂直作用在針桿與血管壁上，所以，患者容易出現明顯的痛感。而改良后的內瘺拔針法，左手持無菌紗塊團輕壓穿刺點上方約2 cm處，力的作用點被移位，力的三要素對穿刺點的血管壁不產生直接作用，所以，患者的痛感明顯降低。痛感減少也將減少了由撥針不良引起來的血腫、血管破裂與閉塞、滲血、感染的發生，使內瘺的使用時間延長，更有利于患者接受長期替代治療。

本組對改良后的內瘺拔針法與傳統的內瘺拔針法的患者痛感從力學角度進行了分析，結果表明，改良后的內瘺拔針法患者的痛感明顯降低。內瘺穿刺拔針法是血液透析治療中最常見的基本操作之一，如何降低該操作的不良反應，減輕患者的痛苦，保證有效的血液透析，從而提高患者的存活率及生活質量，對于提高護理質量有著積極的意義。

［1］沈清瑞，葉任高，余學清．血液凈化與腎移植.人民衛生出版社，1999:45-46．

［2］胡良平．現化統計學與SAS應用.軍事醫學科學出版社，2002: 33-34．

內瘺是進行血液透析的必需條件，也是維持血液透析患者的生命線［1］。如何保護好內瘺，如何減輕患者的痛苦，除了穿刺時一針見血外，拔針亦是關鍵。血液透析治療結束后，內瘺的拔針技術是血液透析治療所必須具備的。傳統撥針法是治療結束后用安爾碘消毒液消毒穿刺點，貼好止血貼，用無菌紗布團輕壓內瘺穿刺處迅速拔針、固定。在實際操作中患者有明顯的疼痛感，為了減輕患者的疼痛反應，進一步提高護理操作的質量。2011年1月至6月，我們根據力學原理，試驗改進了一種新的內瘺拔針法，可以明顯減輕拔針時的疼痛反應。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料①穿刺針的選擇:均采用上海施美德17 g內瘺穿刺針。②患者的選擇:2011年1～6月在我科進行血液透析治療的患者，有意識障礙、無語言表達能力者除外。排除有血管系統疾病及外周神經系統疾病，如患有脈管炎、糖尿病、周圍神經炎。入選的200例患者，年齡(59.8±11.32)歲，男80例，女120例。③內瘺的選擇:血管通路均為自體動靜脈內瘺、人造血管內瘺。內瘺穿刺失敗者不參與當日的疼痛評價。因為外滲血液對局部組織有刺激性而引起疼痛。

510170廣州醫學院荔灣醫院

1.2 方法

1.2.1 拔針的方法指定各護士負責試驗操作。改良后的內瘺拔針法是:回血后，應用安爾碘消毒液常規消毒內瘺穿刺點，貼上止血貼，左手應用無菌紗塊團輕壓穿刺點上約1 cm，右手輕輕地搖動穿刺針的針翼，并將針翼抬高5°～10°，使其覺得松后立即輕輕拔出內瘺針，止血，固定。

1.2.2 記錄的方法待操作者離開后，由另一指定的記錄者咨詢，記錄對剛剛拔針操作的疼痛評價。

1.2.3 評價的方法觀察患者對拔針的疼痛反應。我們采用國際常用的疼痛評價法“馬克爾法”，作為本實驗的疼痛程度。該法把疼痛分為不痛、有疼痛感、輕微疼痛、疼痛、疼痛輕劇、劇痛。我們讓患者以自己的疼痛經驗分別按以上6個等級做拔出內瘺穿刺針后的疼痛評價。為了統計，將不痛視為有效，其余視為無效，，確保選樣本的均一，均采取在動靜脈內瘺穿刺點，對觀察患者采取常規傳統拔針方法與改良拔針方法，讓患者在至少相隔一周的拔穿刺針時間分別對拔針后半分鐘內產生的感受評分，由我們值班的六個護士各采集一組數據進行比較。

1.2.4 統計學方法所有數據經SPSS 13.0統計軟件處理，計量資料以±s表示，組問比較均采用t檢驗，計數資料率比較用U檢驗，差異有統計學意義(P＜0.01)。

表1 A-F六名護士對200名透析患者用兩種方法拔針觀察

傳統方法例數改良方法例數傳統方法有效例數改良方法有效例數傳統有效率改良有效率A 20020058762938 B 20020070903545 C 200200801204060 D 200200758037.540 E 20020070853542.5 F 20020060923046合計1200120041354334.41666745.25

表2 對表1資科用直接標準化法進行標準化所用的數值

患者數1傳統有效率組2改良有效率組3預期有效數4=1*2預期有效數5=1*34002938116152 B 4003545140180 C 4004060160240 D 40037.540150160 E 4003542.5140170 F 4003046120184合計2400206.5271.58261086 P1=0.344166667P2A =0.4525

表3 作假設檢驗所需要的中間結果

1傳統患者數2 n1i改良患者數3 n2i合計4 Ni有效數合計5合并有效率Pci 6=5/47(∑Ni^2Pci(1-Pci) (1/n1i+1/n2i) A 2002004001340.335356.44 B 2002004001600.4384 C 2002004002000.5400 D 2002004001550.3875379.75 E 2002004001550.3875379.75 F 2002004001520.38376.961200120024009562.392276.9合計

先分別對六人采集的資科作t檢驗，數值均符合正態分布，后按兩個總體標準化率的假設檢驗，H0:假設兩種方法痛感沒有顯著性，由公式［2］U=︱P1-P2∣/SP1-P2，SP1-P2=1/∑Ni［∑Niˇ2Pci(1-Pci)(1/n1i+1/n2i)］ˇ1/2式中U～N(0，1)，即拒絕域為:U≥Ua，P≤a.當a=0.01時，U0.05=2.576。計算出U=5.442＞U0.01=2.576，所以P＜0.01，拒絕H0，兩個總體標準化率不等，且改良組有效率(P2)大于傳統組有效率(P1)，故改良方法拔針法優于常規拔針法。