通脈降脂丸治療早期糖尿病腎病35例療效觀察

吳 燕，馬 迪

（云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明650021）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是指糖尿病本身引起的腎臟損害。臨床上以糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)的蛋白尿?yàn)橹饕獦?biāo)志。其腎臟病理改變以腎小球系膜區(qū)無細(xì)胞性增寬或結(jié)節(jié)性病變、腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚為特征。是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是糖尿病致死致殘的主要原因。近年來隨著中國人口人均壽命延長，生活飲食習(xí)慣、結(jié)構(gòu)的改變，使糖尿病的患病率呈直線上升趨勢，目前我國2型糖尿病（DM）患者總數(shù)約為1.2億人，名列世界第2；而且正以每年千分之一的速度遞增［1］，較高的患病人數(shù)將對社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。由于治療方法的改善，生存時(shí)間的增加，從而腎臟及其它并發(fā)癥也明顯增加。糖尿病腎病（DN）是2型糖尿病（DM）最常見的、嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥。在西方國家已成為終末期腎病（ESRD）的第一位因素［2］。國內(nèi)約55%的DM患者尿檢尿蛋白陽性，其中大部分患者最終將不可避免的發(fā)展至終末期腎病已成為需要透析或腎移植的最主要的疾病［3］。因此有效控制糖尿病腎病的患病率和疾病的進(jìn)展是當(dāng)前臨床治療學(xué)上重要的課題［4］。糖尿病腎病發(fā)病隱匿，一般發(fā)生于糖尿病病程10年以上的患者，因此應(yīng)該重視早期糖尿病腎病的診斷及治療，尋找有效防治并逆轉(zhuǎn)DN進(jìn)展的藥物。本院通過對DN患者使用院內(nèi)制劑通脈降脂丸治療與使用常規(guī)治療的療效進(jìn)行比較，前者取得更好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年3月～2012年3月間，住院及門診1型或2型早期糖尿病腎病患者70例，糖尿病診斷均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病腎病參照腎臟病學(xué)［5］和美國腎臟病協(xié)會(huì)2007年提出的糖尿病腎臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。（1）有確切的糖尿病史。（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3個(gè)月內(nèi)連續(xù)尿檢查三次UAER介于20～200μg／min（28.8～288 mg／24h），且可排除其他引起 UAER增加原因，可診斷為早期糖尿病腎臟疾病。）血糖控制基本穩(wěn)定、無其他系統(tǒng)并發(fā)癥。將70例病人隨機(jī)分為治療組和對照組各35例。治療組男18例，女17例，平均年齡（65.54±5.24）歲；病程5～10 a。對照組男19例，女16例，平均年齡（66.63±5.61）歲，病程4～10a。2組患者性別構(gòu)成比、年齡、病程、病情等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組均通過調(diào)整飲食、胰島素或降糖藥物控制血糖，伴有高血壓者予以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶受體拮抗劑（ARB）類藥物。使血壓穩(wěn)定在120～130／70～80 mm Hg左右。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上加用通脈降脂丸（院內(nèi)制劑，由靈芝、黃芪、三七、益母草、生山楂、水蛭等組成。）規(guī)格：80 g／瓶。每次10 g，每日服2次。2組均以8周為1療程。

1.3 觀察指標(biāo) 2組患者在治療前后分別測空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（Hb A1c）、尿微量白蛋白（UAE）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr），甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白（LDL－C）的變化，觀察有否出血、肝功損害、藥物過敏等副作用。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診斷學(xué)（第二版）》［6］擬定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。顯效：臨床主要癥狀及體征減輕≥50%，尿微量白蛋白排泄率或尿白蛋白定量減少≥50%或正常。有效：臨床主要癥狀及體征減輕≥30%，但不足≥50%，尿微量白蛋白排泄率或尿白蛋白定量減少≥30%，但不足≥50%。無效：未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。

2 結(jié)果

2.1 2組糖尿病患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化見 見表1。

表1 2組糖尿病患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化

表1 2組糖尿病患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化

注：與本組治療前比較，＊P＜0.01；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n FBG（mmol／L）HbA1c（%）UAE（mg／24h）BUN（mmol／L）Cr（mol／L）治療組 35治療前 7.78±3.37 8.02±2.35 155.74±20.14 5.49±1.3276.64±15.83治療后 6.35±1.84＊7.08±0.83＊ 93.47±41.33＊＃4.43±1.28 74.46±16.21對照組 35治療前 7.84±3.32 7.96±2.47 158.18±19.24 5.38±1.29 75.86±14.68治療后 6.41±1.98＊7.12±0.98＊102.25±40.55＊5.41±1.32 75.43±15.57

2.2 不良反應(yīng) 觀察期間治療組35例患者都未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病腎臟病變（DN）即糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥，是糖尿病本身病變引起的腎臟損害，其病理主要特點(diǎn)是以腎小球血管受損、腎小球硬化、腎小球形成結(jié)節(jié)性病變。糖尿病腎病是是糖尿病重要的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎病（ESRD）發(fā)生的最重要的原因之一，也是糖尿病患者致死的主要原因之一。糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)病可能與遺傳易感性、脂代謝紊亂、吸煙、年齡及腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變的因素有關(guān)。糖尿病腎病經(jīng)積極干預(yù)其發(fā)展是可以被阻止，早期甚至可以發(fā)生逆轉(zhuǎn)，或者延緩于任何一個(gè)階段。早期的糖尿病腎病尿蛋白量較少，是治療糖尿病腎病的關(guān)鍵時(shí)期，積極有效的治療可延緩疾病的進(jìn)展。糖尿病腎病在我國的流行趨勢呈現(xiàn)出“三高二低”，即患病率高、致死致殘高、治療費(fèi)用高，知曉率低、有效治療率低。隨著糖尿病患病率的急劇增加，糖尿病腎病也越來越受到人們的重視。糖尿病腎病已成為內(nèi)分泌科疾病中的研究熱點(diǎn)。因此認(rèn)識(shí)該病及早期診斷并采取中西醫(yī)結(jié)合的方法綜合治療，對其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸有非常重要的意義。古代醫(yī)家對糖尿病腎病早就有認(rèn)識(shí)，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同的癥狀，分屬中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“尿濁”、“癃閉”、“虛勞”、“溺毒”等范疇。中醫(yī)文獻(xiàn)中雖無糖尿病腎病這一名稱，但對本病的臨床表現(xiàn)早有記載，如《圣濟(jì)總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開合不利，水液凝聚體內(nèi)而出現(xiàn)水腫。”中醫(yī)認(rèn)為本病初期多為消渴，中期出現(xiàn)變癥分屬水腫、眩暈、尿濁，后期因久病全身臟腑功能衰退而見癃閉、虛勞、溺毒。明代《證治要訣》云：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺面如豬脂，此精不禁，真元竭也。”指出了消渴日久并發(fā)新癥，病情加重，致使真元竭，預(yù)后不佳。由于氣虛不能帥血而行，陽虛寒凝血滯，陰虛火旺煎灼津液，均可導(dǎo)致瘀血痰濁的形成。氣陰雙虧，痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)是消渴病發(fā)生并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)。糖尿病腎病病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，虛在脾腎、實(shí)在瘀血濁毒［7］瘀血不僅是糖尿病腎病的主要病理基礎(chǔ)，而且貫穿糖尿病腎病的始終。糖尿病腎病為消渴日久，纏綿不愈，使臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血虛衰而發(fā)病，糖尿病腎病病程冗長，“久病入絡(luò)”，氣滯血瘀，“久病多瘀”，瘀阻腎絡(luò)，精氣不能暢流，壅而外溢，常出現(xiàn)蛋白尿并且頑固難消。瘀血的發(fā)生除與氣滯、久病等相關(guān)外，與虛證、痰證、濕毒關(guān)系密切。“氣虛不足以推血，則血必有瘀”（《讀醫(yī)隨筆》）。中醫(yī)認(rèn)為脾腎兩虛是糖尿病腎病的重要病理基礎(chǔ)，痰濁瘀血為其病理產(chǎn)物并影響本病的發(fā)生發(fā)展，基于以上中醫(yī)理論，筆者運(yùn)用本院院內(nèi)制劑通脈降脂丸來治療早期糖尿病腎病。通脈降脂丸是云南中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要成分為黃芪、靈芝、山楂、三七、益母草、水蛭等。方中黃芪健脾益氣，利水消腫，靈芝補(bǔ)養(yǎng)陰血，補(bǔ)氣健脾，靈芝、益母草調(diào)補(bǔ)肝腎，三七活血化瘀，益母草活血利水消腫，水蛭逐瘀通絡(luò)，山楂活血散瘀，行氣化滯等。全方攻補(bǔ)兼施，通過健脾補(bǔ)腎，化濁行滯，活血化淤來改善脾腎兩虛，痰濁瘀血的功能失調(diào)，從而達(dá)到治療早期糖尿病腎病的目的，黃芪是中醫(yī)治療DN的常用藥，有人統(tǒng)計(jì)，在518個(gè)中醫(yī)治療DN的處方中黃芪使用頻率最高［8］。黃芪為豆科植物內(nèi)蒙黃芪或膜莢黃芪的干燥根，主要藥理成分為黃芪皂甙和黃芪多糖。其味甘，性溫。有固表止汗、健脾益氣、托毒排膿和利水等功效，在該藥中為君藥，臨床研究資料顯示無論在DN早期［9］還是DN 晚期［10］黃芪治療都能夠有效減少尿蛋白、延緩腎功能惡化，并有一定降糖作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了黃芪減少DN尿蛋白排泄的作用，且療效與ACE－I相似［11］，靈芝其性味甘平，歸心、肺、肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)養(yǎng)陰血，補(bǔ)氣健脾，扶助正氣的功效，，藥理研究表明靈芝多糖具有降血糖免疫調(diào)節(jié)，降血脂等作用。組方以黃芪、靈芝為君藥，三七、益母草、水蛭則為臣藥，山楂為佐藥。諸藥合用共奏活血化瘀，行滯化濁的功用。由理論到實(shí)踐，該藥在臨床觀察中也取得較好療效。

［1］翁建平.2型糖尿病對社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)不容忽視［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2003，24（10）：1025.

［2］Collins AJ，Kasiske B，Herzog C，et al.Excerpts from the United States Renal Data System 2003 Annual Data Report：atlas of endstage renal disease in the United States.Am J Kidney Dis.2003；42（6S5）：A5～7.

［3］陳灝珠 .實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.12版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1034.

［4］姚建，陳名道 .糖尿病腎病及其早期防治［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2002，18（4）：330～331.

［5］王海燕 .腎臟病學(xué)［M］.2版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：10.

［6］呂仁和，趙進(jìn)喜 .糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診斷學(xué)［M］.2版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：636.

［7］倪斌 .糖尿病腎病的本虛證研究［J］.江 蘇中 醫(yī)藥，2005，26（6）：13.

［8］余凌，李驚子，王海燕 .黃芪當(dāng)歸在腎臟疾病中的應(yīng)用及其機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜，2001，21（5）：396.

［9］唐驊，張國超 .黃芪注射液治療早期糖尿病腎病蛋白尿的臨床觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1998，14（9）：688.

［10］馬洪，汪曉霞，施守勤等 .黃芪對糖尿病腎病血漿蛋白及尿蛋白作用的觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，18（11）：647.

［11］徐郁杰，張慶怡，吳青偉 .黃芪對糖尿病大鼠早期腎肥大和蛋白尿的影響［J］.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，17（5）：357.