自主創(chuàng)新，“不開胸”為患者心臟更換“大門”——訪阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治中心副主任吳永健教授

文圖/《中國醫(yī)藥導報》記者 劉志學

2012年9月17 日，國家心血管病中心、中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院在京發(fā)布消息說，國家心血管病中心阜外醫(yī)院近日成功為兩例嚴重主動脈瓣狹窄的患者通過“不開胸”的方式置入了國產(chǎn)的主動脈瓣裝置。據(jù)了解，在此之前，我國還沒有經(jīng)導管置入的主動脈瓣上市，也尚未有針對國人的臨床研究。

在所有的心臟疾病臨床治療中，心臟瓣膜病是難度最大的；而在以往，傳統(tǒng)的換瓣需要做外科手術，開胸后將舊的瓣膜取下再安裝的瓣膜。此次國家心血管病中心阜外醫(yī)院成功為兩例嚴重主動脈瓣狹窄而不能進行外科手術治療的患者通過“不開胸”的方式置入國產(chǎn)主動脈瓣裝置，無疑具有十分重要的學科價值和社會意義。為此，本刊記者近日采訪了阜外醫(yī)院冠心病診治中心副主任吳永健教授。

我國老年瓣膜退行性病變發(fā)病趨勢嚴峻

據(jù)記者了解，老年性瓣膜退行性病變又稱老年鈣化性心臟瓣膜病或老年心臟鈣化綜合征，大多數(shù)是在正常瓣膜基礎上，隨著年齡的增長，瓣膜產(chǎn)生老化，退行性病變和鈣質沉積所致，臨床上以主動脈瓣及二尖瓣最易受累，可導致瓣膜狹窄或（和）關閉不全，它是引起老年心力衰竭、心律失常和卒死的重要原因之一。

老年性瓣膜退行性病變主要發(fā)生在主動脈瓣及二尖瓣環(huán)。與動脈粥樣硬化相似，老年退行性心臟瓣膜病有其獨立的危險因素，包括年齡(隨年齡每10年危險性增加2 倍)、性別(男性主動脈硬化或鈣化發(fā)生率高危險性比女性高2 倍；女性二尖瓣環(huán)鈣化發(fā)生率高)、吸煙(吸煙使危險性增加 35%)、高血壓 (有高血壓病史者危險性增加20%)。其他顯著危險因素包括超體重、高LP(a)和LDL水平及糖尿病等。這些都是老年性退行性瓣膜病的發(fā)病危險因素。

吳永健教授介紹說，老年性瓣膜退行性病變多見于60歲以上的老年人。隨著年齡的增長，人的心瓣膜內(nèi)膜逐漸增厚，左側瓣膜病變重于右側瓣膜。組織學上可見瓣膜的膠原纖維及彈力纖維增多，逐漸發(fā)生斷裂、分解，彈力纖維染色不規(guī)則。其具體表現(xiàn)之一為主動脈瓣鈣化。其病變主要在瓣膜主動脈側內(nèi)膜下，瓣膜不均勻增厚、硬化；半月瓣小結增大、變硬，無冠瓣最明顯。鈣化通常由主動脈面基底部開始，沿主動脈瓣環(huán)沉積，逐漸向瓣膜游離緣擴展。輕者呈米粒、針狀鈣化，重者鈣化斑塊可填塞瓦氏竇。瓣膜間一般不發(fā)生粘連、融合及固定。即使鈣化嚴重，瓣膜仍可活動，但閉合速度減慢，跨瓣壓差不明顯。鈣化常累及兩到三個瓣葉，無冠瓣及右冠瓣比左冠瓣嚴重。鈣化也可延伸至纖維三角區(qū)，當肌部與膜部交界處有鈣化時，可累及心臟傳導系統(tǒng)，引起心律失常。表現(xiàn)之二是二尖瓣環(huán)鈣化。病變主要累及二尖瓣環(huán)；二尖瓣后葉心室面及與其相應的左心室心內(nèi)膜間，可沿瓣環(huán)形成“C”形鈣化環(huán)；尚可累及左心房、左心室、二尖瓣孔周圍，形成僵硬的支架，限制后瓣活動，導致二尖瓣狹窄及關閉不全。通常瓣環(huán)鈣化重于瓣葉，各瓣葉可同時受累。鈣化較重時，二尖瓣向心房側移位；鈣化嚴重時，二尖瓣環(huán)固定。由于鈣化不會造成瓣緣的粘連及融合，通常瓣口不會發(fā)生狹窄。二尖瓣環(huán)鈣化導致二尖瓣反流。由于二尖瓣環(huán)鈣化可擴展到左心房，與彌漫性傳導系統(tǒng)硬化并存，并可影響房室結、希氏束水平的傳導，因此可以產(chǎn)生房內(nèi)、房間傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征及房室傳導阻滯。組織學上退行性變從基底膜開始，瓣膜纖維增生、排列紊亂及黏液樣變性，可見小的鈣化顆粒沉積。

吳永健教授繼續(xù)介紹說：“老年退行性心臟瓣膜病起病隱匿，發(fā)展過程緩慢，瓣膜狹窄和(或)關閉不全程度多不嚴重，患者很長時間可無明顯癥狀，甚至終身呈亞臨床型。一旦進入臨床期，則表明病變已較重，可以出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、心絞痛、暈厥及猝死等。主動脈瓣鈣化常見于男性，往往伴有高血壓和(或)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；而二尖瓣環(huán)鈣化則多見于女性患者。”

“患有主動脈瓣鈣化的病人，其鈣化性主動脈瓣狹窄可引起呼吸困難、心力衰竭、心絞痛、暈厥及猝死。呼吸困難與心力衰竭最常見。由于鈣化病灶對心臟傳導系統(tǒng)的影響，可產(chǎn)生嚴重的心律失常及傳導功能障礙。尚可出現(xiàn)體循環(huán)栓塞的表現(xiàn)，系由慢性房顫使心房內(nèi)血栓形成，栓子或鈣化斑塊的脫落所致。其他癥狀尚有心悸、乏力和疲勞等。主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音的最佳聽診部位常在心尖部，多向腋下傳導而不向頸部傳導，響度為輕、中度，可呈樂音樣；一般無收縮早期噴射音，脈壓正常或增寬；若出現(xiàn)舒張期雜音則表明主動脈瓣鈣化程度較重。”吳永健教授繼續(xù)介紹說，“而患有二尖瓣環(huán)鈣化的病人，絕大多數(shù)沒有明顯的臨床癥狀，當瓣環(huán)鈣化累及二尖瓣后葉時，就會出現(xiàn)二尖瓣關閉不全，一般癥狀較輕，嚴重時可感極度疲勞，活動受限。少數(shù)瓣口狹窄者程度較輕；若鈣化物大，突向心腔時，可致瓣口相對狹窄，發(fā)生充血性心力衰竭而出現(xiàn)勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難。二尖瓣環(huán)鈣化引起的二尖瓣關閉不全體征與一般二尖瓣關閉不全相似，可以出現(xiàn)房顫、房室傳導阻滯，也可以并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎及體循環(huán)栓塞。”

吳永健教授認為，隨著我國社會老齡化發(fā)展趨勢，老年性瓣膜退行性病變發(fā)病率正不斷增加，其中主動脈瓣狹窄已逐漸成為這一人群最常見的瓣膜性心臟病，發(fā)病趨勢較為嚴峻。

手術換瓣，主動脈狹窄的唯一“救命之術”

“我這里主要談一下主動脈瓣狹窄問題。”吳永健教授進一步解釋說，“人進入老年之后，循環(huán)系統(tǒng)隨著生理機能的老化，將不可避免地走下坡路，尤其是人的心臟的重要‘配件’——主動脈瓣出現(xiàn)嚴重退行性變、鈣化、狹窄后，就會嚴重威脅到人的生命……”

吳永健教授詳細解釋說：“人體的心臟分左右心房、心室，共四個腔室。由于左心室代償能力較強，主動脈瓣狹窄的直接后果是導致左心室排血受阻。患有先天性主動脈瓣嚴重狹窄的患者，常由于左心室來不及代償，于出生后即死亡；而成人主動脈瓣狹窄多是逐漸進展的，通常為幾十年，在這一時期內(nèi)左心室會發(fā)生代償性的心室肌肥厚，以適應左心排血受阻的變化。主動脈瓣狹窄在相當長時間內(nèi)可使一些患者無明顯不適，直至瓣口過于狹窄才出現(xiàn)癥狀，因此，有相當數(shù)量的患者在發(fā)覺疾病時年事已高，病情危重，瓣葉已經(jīng)明顯增厚、鈣化、僵硬，瓣口狹窄。主動脈瓣嚴重狹窄的患者，會使左心室泵血受阻，甚至伴有血液反流，直接導致全身血供變差，患者乏力、胸悶、呼吸困難、心功能衰竭。室壁厚度增加的結果可產(chǎn)生容量、體積比率降低，心腔順應性減小，左室舒張末壓增加。結果導致左心室舒張功能障礙，同時代償肥厚的心肌可以減少單位心肌的冠脈血流量，并且還伴有冠脈血管擴張儲備能力減少。當患者應激運動或心動過速時，可出現(xiàn)冠脈血流的不良分布，并產(chǎn)生心內(nèi)膜的缺血，這將加重左心室的收縮或舒張功能障礙。如果患者不接受治療，相當多的患者可能會在一年內(nèi)死亡。”

在主動脈瓣狹窄的治療措施上，吳永健教授介紹說：“主動脈瓣狹窄患者一旦出現(xiàn)臨床癥狀，病程迅速進展，預后不好。盡管可以采用藥物治療，但也不能延長壽命。國外多中心的臨床研究曾經(jīng)比較了內(nèi)科治療效果，發(fā)現(xiàn)主動脈瓣狹窄一旦有癥狀，其出現(xiàn)癥狀的兩年時間內(nèi)發(fā)生猝死的幾率很高，因此手術治療是此類患者解除臨床癥狀、改善左心室功能、延長壽命的唯一有效手段。因此目前行業(yè)內(nèi)普遍認為，對于主動脈瓣狹窄，尤其是老年人主動脈瓣狹窄，首先應考慮手術換瓣。”

“從理論上講，嚴重主動脈瓣狹窄的患者在置換瓣膜后，其心臟的閥門突然打開，癥狀會立即而明顯改善，手術后癥狀消失，生活能力明顯地改善，因此，手術治療應該是所有瓣膜疾病中治療效果最佳的。然而，對于嚴重的主動脈瓣狹窄患者，雖然外科主動脈瓣置換術是唯一可以延長生命的治療，但由于老年患者常因高齡、體質弱、病變嚴重或合并其他疾病而禁忌手術。發(fā)達國家的統(tǒng)計表明，約有三分之一的重度主動脈瓣狹窄患者因為手術風險高或有禁忌癥而無法接受傳統(tǒng)的外科開胸手術。因此，外科手術往往具有很高的風險性，這就導致諸多患者不能得到及時有效的治療。所以，嚴重的主動脈瓣狹窄高齡患者往往望而卻步，很多醫(yī)生甚至認為，75歲以上的老年患者與其手術不如吃好睡好，或許還能多活幾日。”吳永健教授繼續(xù)介紹說，“于是，更多的醫(yī)生和患者將希望寄托在介入治療上。2002年，國外出現(xiàn)了經(jīng)導管主動脈瓣置入術。經(jīng)導管主動脈瓣置入術作為繼外科主動脈瓣置換術、藥物治療后的第三種模式，因其運用心臟導管微創(chuàng)技術，無需開胸，創(chuàng)傷小、手術時間短、患者恢復快等特點，針對那些目前常規(guī)治療手段不能延長其生命或緩解其痛苦的主動脈瓣狹窄患者，提供了一種新的解決辦法。”

吳永健教授認為：“在手術治療嚴重主動脈瓣狹窄方面，經(jīng)導管主動脈瓣置入術可以說是掀起了一場革命性的改變：這種手術達到了不開胸、微創(chuàng)傷、心臟不停跳、無須術中體外循環(huán)、術后無須長時間重癥監(jiān)護等的效果，只需通過外周動脈微創(chuàng)穿刺，僅容許直徑6 至8 毫米的導管進入，將人工瓣膜植入到病變瓣膜部位，使原來嚴重鈣化狹窄的瓣膜獲得修復，回復到正常水平。患者術后即刻感覺心跳歡暢，左心室射血功能迅速恢復，因瓣膜狹窄導致供血不足引起的機能疾病得到迅速改善或痊愈，為諸多老年患者帶來了希望。”

阜外醫(yī)院填補一項國內(nèi)空白

在9月17日舉行的 “國家心血管病中心阜外醫(yī)院首次成功經(jīng)導管置入國產(chǎn)主動脈瓣裝置”的新聞發(fā)布會上，一位85歲的患者激動地說，自己是“國產(chǎn)心臟主動脈瓣裝置第一人”。 這位老人此前曾經(jīng)安過支架、搭過橋，此次老先生成為國產(chǎn)介入換瓣“第一人”后，他可以坐下來說話了。他興奮地說：“這在以前是根本不能想象的，哪能坐下來這么長時間？”

這位高齡患者也許還不知道，他的康復，其實意味著國家心血管病中心阜外醫(yī)院在手術治療嚴重主動脈瓣狹窄方面領域填補了一項國內(nèi)空白！

據(jù)記者了解，在此之前，我國還沒有經(jīng)導管置入的主動脈瓣上市，國外也只有美敦力和愛德華公司生產(chǎn)的同類產(chǎn)品，價格昂貴，且目前均未進入中國市場。這意味著，國家心血管病中心阜外醫(yī)院進行的這項國產(chǎn)器材的研發(fā)，必將為廣大患者造福，并將大幅度提高我國精密醫(yī)療器材的研制水平，同時為患者減輕諸多醫(yī)療負擔。

據(jù)國家心血管病中心高潤霖院士介紹，此次置入的裝置是杭州啟明醫(yī)療公司生產(chǎn)的Venus A-Valve。這種裝置是一種自膨脹式的生物膜葉瓣。與歐美同類產(chǎn)品比較，在設計上更加合理，在操作上更加簡便。另外，在操作過程中，一旦發(fā)現(xiàn)位置偏移，還可以回收并重新定位,是第一款應用于臨床的、可回收的導管瓣膜系統(tǒng)。據(jù)記者了解，“啟明醫(yī)療”是國家“863”瓣膜項目的產(chǎn)業(yè)化單位，該瓣膜研制成功并進入臨床試驗是我國大力提倡產(chǎn)學研結合，促進科技創(chuàng)新政策所取得的成果。高潤霖院士還介紹了國家心血管病中心即將啟動的針對國產(chǎn)經(jīng)導管主動脈瓣裝置的臨床研究，研究將入選嚴重主動脈瓣狹窄但不適于外科手術治療的患者，目的是確定國產(chǎn)經(jīng)導管主動脈瓣裝置的安全性和有效性，術后將連續(xù)觀察12個月，計劃在兩到三年時間完成研究。該研究將完全按照國際臨床研究的規(guī)范進行，全國4 家頂級醫(yī)療中心參與，目的是確定國產(chǎn)經(jīng)導管主動脈瓣裝置的安全性和有效性。

實際上，包括這位85歲高齡的患者在內(nèi)，國家心血管病中心阜外醫(yī)院目前已成功為兩位患者實施了手術。這兩例患者在接受手術時年齡分別為84歲和79歲，因病情嚴重而不能進行外科手術。作為術者，吳永健教授介紹了這兩例患者的基本情況，他說，這種介入手術的操作非常復雜，而且需要心臟內(nèi)科、心臟外科、醫(yī)學影像科室、麻醉科和重癥監(jiān)護等多科室的團結協(xié)作，需要事先制定周密的手術計劃。具體到手術，則是在患者清醒狀態(tài)下，經(jīng)股動脈插入導管，持續(xù)1.5 小時完成的。患者術后第二天就開始下地活動，癥狀消失，術后一周出院。心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)，置入的人工瓣膜工作狀態(tài)良好。

“那位80 多歲的高齡患者，在術后第二天就開始下地活動，癥狀消失，也是術后一周出院，而且置入的人工瓣膜工作狀態(tài)良好。”吳永健教授興奮地說。

如果把人的心臟比做一座有著套間的房子，那么主動脈瓣膜就相當于心臟的“大門”。 這項手術相當于“不開胸”就給心臟更換了一扇“大門”。

在當天的發(fā)布會上，國家心血管病中心楊躍進教授再次強調(diào)指出，我國人口老齡化趨勢明顯，心血管危險因素流行，發(fā)生瓣膜退行性病變的患者有逐年增多的趨勢。根據(jù)國外的資料，年齡大于65歲的老年人中，有2%至7%的人存在瓣膜病。對于嚴重主動脈瓣狹窄，以往只能外科換瓣手術治療，但在高齡患者多合并其他系統(tǒng)臟器的嚴重疾病，因不能耐受外科手術，而失去治療機會，藥物治療效果差，死亡率極高。歐美已經(jīng)從2002年就開始推進經(jīng)導管置入的主動脈瓣，這項技術堪稱心血管介入領域的第四次革命。據(jù)國外進行的對不能接受外科換瓣手術的嚴重主動脈瓣狹窄患者的隨機對照研究,經(jīng)導管主動脈瓣置入治療與標準治療相比，一年死亡危險降低46%(死亡率絕對值降低20%)。目前全球已有超過5 萬例患者從該治療中獲益。

介入治療：提高水平的同時應監(jiān)管并重

另據(jù)了解，在目前，冠脈介入依然是心血管疾病領域研究和關注的熱點，吳永健教授作為國內(nèi)較早開展冠脈介入的專家之一，多年來在冠脈研究領域積累了豐富的經(jīng)驗，同時取得了眾多成果。在采訪中，記者和吳永健教授談起了這一話題。

吳永健教授首先回顧說：“冠脈介入治療從1978年到現(xiàn)在經(jīng)歷了30 多年的時間，其發(fā)展歷程可概括為三個階段。第一階段：單純的球囊擴張階段；第二階段：裸支架階段；第三階段：藥物支架階段。在這幾個階段中，都有不同的內(nèi)容，比如說上世紀90年代裸支架時代的超聲技術、2000年以后發(fā)展起來的OCT等，這些不同影像學設備和功能學評價的發(fā)展，使我們對冠脈的認識更加深刻，也使介入治療技術更加趨于完美；同時，各種技術的發(fā)展也帶來了疾病治療策略的改變。過去，在介入技術不成熟、風險高的情況下，面對復雜病變，能不能進行介入治療存在很大的爭議，大家一致選擇外科搭橋，認為搭橋比介入好。事實上，不是技術本身落后，而是我們對技術的掌握水平限制了技術的應用。隨著各種設備器械的不斷發(fā)展，以及我們對介入技術掌握水平的不斷提高，介入在各種病變的治療中凸顯出了一些優(yōu)勢，以前認為只能外科搭橋的現(xiàn)在內(nèi)科介入也能做了，甚至可能會取得更好的治療效果，因此越來越多的患者選擇介入治療，所以我們說‘技術改變了策略’。”

談完上述內(nèi)容，吳永健教授隨即說道：“所有醫(yī)學技術的進步，最終獲益的都是患者。介入治療的發(fā)展，使患者在接受治療時承擔的風險越來越小，治療過程中需承受的痛苦也越來越小，應該說使患者最終獲益是我們廣大醫(yī)務者不斷探索、精益求精的最終目標。”

然而，據(jù)記者了解，介入治療自開展以來，為廣大患者帶來了福音和希望，但是，一些醫(yī)生卻忽略了對手術適應證的嚴格把控，導致出現(xiàn)介入術過度濫用的現(xiàn)象，因此，加強我國介入治療的規(guī)范管理顯得亟不可待。對此，吳永健教授認為：“任何事物的發(fā)展，必將會帶來相應的副作用，就像一個國家，在快速發(fā)展的同時肯定也會有一些負面的東西。介入治療的飛速發(fā)展改善了整個疾病治療的現(xiàn)狀，這是毋庸置疑的；但另外一方面，也導致了‘亂做’現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在適應證把控不嚴格、支架使用混亂、支架使用多等幾個方面，所以我們在追求技術進步的同時，也應當多普及推廣規(guī)范化治療的理念，既要保障技術的快速發(fā)展，更要保障技術能為廣大患者帶來真正的切實利益！”

吳永健教授最后充滿信心地對記者說：“我們還應該看到，在提高醫(yī)療水平，規(guī)范介入監(jiān)管的同時，隨著科學的發(fā)展、醫(yī)療器械和操作技術的進一步改進，以及相關機制的更深入研究，我們更需要注重的是自主創(chuàng)新意識。就此前我們成功開展的兩例手術而言，我國自主創(chuàng)新的微創(chuàng)經(jīng)導管主動脈瓣置入術必將更好地應用于臨床，也必將使更多的瓣膜疾病患者獲益。”