帶監測皮島游離腓骨復合組織瓣移植修復脛骨中上段GustiloⅢB和ⅢC型骨折

陳福生 王健 李軍 王茂榮

小腿高能量損傷后導致GustiloⅢB型和ⅢC型脛骨近端骨折不僅伴有小腿近端皮膚及軟組織缺失，而且脛骨近端常出現大段甚至大于骨干周徑50%的骨缺損及血管損傷，如傷后兩周內未及時覆蓋創面，患肢發生感染繼而出現骨髓炎的概率增加［1］。這類骨折臨床上常采用多次清創術結合肌瓣轉移術、筋膜瓣轉移術、單純植骨術、抗生素人工骨混合自體骨植骨術等多次手術方式填充骨缺損，覆蓋創面，移植的軟組織抗感染能力較弱，骨折愈合時間遷延甚至不愈合，導致骨髓炎甚至肢體殘廢［2］。文獻報道應用帶監測皮島游離腓骨復合組織瓣修復陳舊性脛骨骨缺損或者脛骨骨髓炎，效果可靠［3］。2004年12月至2010年6月，溫州手足外科醫院采用帶監測皮島游離腓骨復合組織瓣聯合外固定支架固定早期治療10例小腿高能量損傷后脛骨中上段GustiloⅢB型和ⅢC型骨折患者，臨床效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性8例，女性2例。年齡37(25～50)歲。受傷原因:交通事故傷4例，壓砸傷4例，機器事故傷2例。X線攝片提示脛骨近端均有明顯骨缺損或大于骨干周徑50%的骨缺損(見圖1，2)，脛骨缺損長度4.1～6.5 cm，軟組織缺損面積3.2 cm×5.2 cm～5.1 cm×8.3 cm，單純脛前血管損傷伴缺損4例，脛前與脛后血管同時損傷2例，其中GustiloⅢB型骨折4例，GustiloⅢC型骨折6例。傷后行游離腓骨復合組織瓣移植中位時間8(7～11)d。

1.2 手術方法

1.2.1 清創和固定

徹底清創，清除異物，去除壞死組織，處理骨折斷端，采用外固定支架固定恢復肢體力線及長度、糾正成角或旋轉畸形，對線良好，達功能復位即可。標記出損傷斷裂的神經、血管、肌腱，修復損傷的神經肌腱。如創面污染嚴重，則在首次清創3～5 d后，視肢體局部血液循環情況再次行擴創術，應用第3代創傷負壓治療系統24 h持續沖洗、引流治療，力爭在傷后兩周內完成游離腓骨復合組織瓣移植。

圖1 GustiloⅢB型骨折病例術前患肢損傷情況

圖2 GustiloⅢB型骨折病例清創后見脛骨中段骨缺損

1.2.2 受區處理

經前期清創、擴創后，受區成為清潔創面，再經簡單擴創后，顯微鏡下游離出受區脛前脛動靜脈，如發生脛前血管束缺損，測量血管缺損長度并記錄，即使脛前血管連續性存在而無搏動或者血栓形成，也剪除損傷段血管至正常血管殘端顯露。

1.2.3 供區處理

按受區脛骨及軟組織缺損范圍設計供區復合組織瓣，游離、切取腓骨復合瓣［4］(見圖3)，術中注意保護好腓動脈皮支血管，確認皮島營養來自腓動靜脈后，形成皮島。皮動脈周圍保留部分軟組織，沿腓動靜脈干游離至腓動脈與脛后動脈分支處，游離時需保留部分肌袖包繞以保護腓動靜脈，將腓骨肌拉向前方，保護腓淺神經，線鋸鋸斷腓骨遠、近兩端(見圖4)。松止血帶確認腓骨和皮島血供正常后，于腓動靜脈近端斷蒂，供區直接縫合或植皮修復。游離腓骨復合組織瓣用肝素生理鹽水沖洗，并以溫鹽水紗布包裹備用。

圖3 GustiloⅢB型骨折病例皮瓣設計

圖4 GustiloⅢB型骨折病例獲取帶監測皮島游離腓骨復合組織瓣

1.2.4 骨瓣植入和血管吻合

將切除的腓骨復合組織瓣移植于受區，用克氏針或螺釘固定，并加用外固定架固定。保持下肢良好的對位對線，將腓動靜脈與受區脛前動靜脈直接吻合(4例)或者橋接于脛前動靜脈遠近端(6例)，吻合血管通暢后，放置引流管，閉合創面(見圖5)。

圖5 GustiloⅢB型骨折病例復合組織移植后效果圖

1.3 術后處理

復合組織瓣移植術后常規抗感染、抗痙攣、抗凝治療，術后24 h開始被動屈伸膝關節及踝關節，每2 h 1次;術后7 d開始屈伸膝關節及踝關節，每小時1次，膝關節主動活動范圍少于60°;外固定架制動6～8周，注意釘道護理［5］。術后6周、3個月、6個月、1年復查X線攝片，并循序漸進行功能鍛煉。

1.4 功能評定

骨缺損修復后受區功能評價采用Enneking系統肢體功能評定標準［6］。采用國際肢體修復討論會制定的同種帶血管蒂骨移植的影像學評價方法對移植腓骨的成活進行影像學評價。供區功能評定內容包括供區疼痛、畸形、關節活動度、小腿肌力及有無皮膚感覺異常等。

1.5 隨訪結果

10例隨訪中位時間15(12～24)個月，創面Ⅰ期愈合7例;由于靜脈回流障礙出現皮瓣遠端壞死，換藥后Ⅱ期愈合2例;術后早期出現皮瓣下血腫，傷口不愈合并有死骨形成，經死骨摘除清創后愈合1例。中位住院時間29(25～42)d，X線攝片示術后18(12～24)周移植腓骨與脛骨骨愈合(見圖6)，患肢開始部分負重時間為術后12～24周，48～72周能完全站立負重(見圖 7)。根據Enneking系統肢體功能評定標準結果:優4例、良3例、可2例、差1例。

圖6 GustiloⅢB型骨折病例術后16周X線攝片

圖7 GustiloⅢB型骨折病例術后1年隨訪照片

2 討論

小腿中上段皮膚菲薄，局部軟組織較少，為脛骨松質骨與密質骨交界處，高能量沖擊損傷后常出現皮膚軟組織大面積剝脫，脛骨中上段粉碎性骨折，還可導致膝關節周圍血管床破壞，大面積撕脫皮膚出現早期或者漸進式壞死，進而大面積皮膚及軟組織缺損。本文資料10例脛骨中上段GustiloⅢB型和ⅢC型骨折患者，均有明顯骨缺損或大于骨干周徑50%的骨缺損，或者伴有需要修復的動脈損傷，如早期處理不當極易導致傷口感染、骨質及內固定物暴露、骨髓炎、骨不連或骨壞死，甚至截肢。因此Francel等［7］認為小腿高能量損傷后15 d內早期應用軟組織覆蓋骨缺損處，可明顯降低骨髓炎的發生率;還有學者認為當缺血的脛骨骨折段被肌肉覆蓋時，骨折局部的血液循環改善，骨痂逐漸包裹骨折段，可增加新骨形成［8］。

本文資料10例脛骨中上段GustiloⅢB和ⅢC型骨折患者在傷后8(7～11)d一次性行移植帶監測皮島游離腓骨復合組織瓣早期一期修復可填充骨缺損及覆蓋皮膚缺損，對部分病例橋接脛前動靜脈可增加肢體遠端的灌流量，移植的游離腓骨復合組織瓣血運豐富、抗感染能力較強，移植后創口愈合快，證明此方法手術次數少，移植腓骨按期愈合，患肢負重功能恢復快。這10例根據Enneking系統肢體功能評定標準優良率達70%，臨床效果滿意。

上述移植方式早期修復脛骨中上段GustiloⅢB型和ⅢC型骨折獲得較好臨床效果與以下原因有關:(1)患者在傷后1周左右經過抗休克等綜合治療生命體征基本穩定;(2)損傷后首次修復的傷肢血管已經度過動脈及靜脈危象期;(3)傷后10 d左右局部軟組織腫脹消退明顯，有活力組織及壞死組織界限清晰，受區經擴創后，可以為腓骨復合組織瓣提供較好的軟組織床;(4)傷后7 d經補液、補血、抗感染、抗凝等綜合治療措施，患者全身的高凝狀態已經糾正，降低了復合組織瓣移植后發生血管痙攣、血管栓塞的風險。以往處理GustiloⅢC型骨折患者截肢率較高，本文資料6例GustiloⅢC型骨折患者急診行脛前及脛后血管探查及修復術，恢復小腿遠端血供，亞急診行游離腓骨復合組織瓣移植并橋接脛前血管，此序貫式修復方式提高了損傷肢體保肢率。

本文資料所用移植方式對術者技術要求較高，同時本文總結病例較少，移植后腓骨“脛骨化”過程以及損傷小腿和對側皮瓣供區小腿功能恢復情況等還需要繼續隨訪、積累更多資料以便進一步總結分析。

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2 范啟申，周祥吉，郭德亮，等.小腿骨骼與皮膚復合缺損感染性創面治療方法的探討［J］.中華顯微外科雜志，2003，26(1):19-21.

3 徐中和，蔡維山，郭奇峰.帶監測皮島的腓骨移植［J］.中華顯微外科雜志，2000，23(1):29-31.

4 張長青，曾炳芳，眭述平，等.改良吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭缺血性壞死的手術技術［J］.中國修復重建外科雜志，2005，19(9):692-696.

5 周玲霞，張麗娟.封閉負壓吸引聯合外固定支架治療四肢開放性骨折伴感染的護理［J］.中醫正骨雜志，2009，21(2):74-75.

6 Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al.A system for the functionalevaluation ofreconstructive proceduresaftersurgical treatment of tumors of the musculoskeletal system［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，(286):241-246.

7 Francel T，Vander Kolk C，Hoopes J，et al.Microvascular soft tissue transplantation for reconstruction of acute open tibial fractures:timing of coverage and long term functional results［J］.Plast Reconstr Surg，1992，89(3):478-489.

8 Kawamura K，Yajima H，Kobata Y，et al.Clinical applications of free soleus and peroneal perforator flaps［J］.Plast Reconstr Surg，2005，115(1):114-119.