喉罩保留自主呼吸靜吸復(fù)合麻醉在燒傷患者磨痂術(shù)中的應(yīng)用

張文生 周立民 齊燕

頭面部及上肢Ⅲ度及深Ⅱ度燒傷患者，常于傷后4～7 d內(nèi)行創(chuàng)面切痂植皮或磨痂術(shù)。此類手術(shù)部位表淺，手術(shù)時間較短，對肌松無要求，但手術(shù)疼痛刺激強烈，因此，其麻醉處理具有其特殊性。喉罩作為不同于面罩及氣管內(nèi)插管的新型通氣工具，已逐漸為國內(nèi)外麻醉界所重視。我院自2008～2011年對此類手術(shù)采用歐普樂喉罩通氣保留患者自主呼吸的靜吸復(fù)合麻醉，收到良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男72例，年齡23～57歲，體重52～86 kg，平均31歲。頭面部及上肢Ⅲ度及深Ⅱ度燒傷，最大面積30%，ASAⅠ～Ⅱ級。經(jīng)抗休克、抗感染等治療后，術(shù)前病情基本穩(wěn)定，于傷后4～7 d內(nèi)行雙上肢及面部Ⅲ度及深Ⅱ度燒傷切痂植皮或磨痂手術(shù)。隨機分為喉罩靜吸復(fù)合麻醉組(A組)36例和氣管插管靜吸復(fù)合麻醉組(B組)36例，排除張口度受限、頸椎病變、口咽部畸形或炎癥、胃食管反流、嚴重系統(tǒng)性疾病、呼吸道疾患和體重指數(shù)＞30 kg/m3的患者。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁飲禁食8 h，術(shù)前半小時肌內(nèi)注射魯米那鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測 NIBP、ECG、HR、SpO2、PETCO2后開始麻醉。A 組以1%丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼(武漢人福藥業(yè))5～10 μg緩慢靜脈注射誘導(dǎo)，面罩吸入純氧，患者自主呼吸，新鮮氣流量3 L/min，隨后持續(xù)泵注1%丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，待患者入睡，Ramsay鎮(zhèn)靜分級Ⅴ級以上后，插入涂好丁卡因膠漿的喉罩(歐普樂)，調(diào)整好喉罩位置(喉罩插入成功的標準是：雙側(cè)胸廓起伏良好，通氣阻力小，無氣體從口腔中漏出，PETCO2波形描記圖顯示正常[1])，隨即吸入1.5 mAC的七氟烷(江蘇新晨藥業(yè))+1%丙泊酚(阿斯利康公司)4～6 mg/(kg·h)持續(xù)泵入維持麻醉。依據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)丙泊酚泵速和七氟烷吸入濃度;手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚和七氟烷。B組以咪達唑侖2 mg、芬太尼 2 μg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg誘導(dǎo)氣管插管后，吸入1.5 mAC七氟烷和泵注1%丙泊酚4～6 mg/(kg·h)維持麻醉，呼吸參數(shù)：VT10 ml/kg，RR12次/min，吸呼比1∶2，機控呼吸;手術(shù)結(jié)束前5 min停止吸入七氟烷和注射丙泊酚，靜脈注射新斯的明2 mg+阿托品1 mg拮抗肌松。手術(shù)時間為20～95 min，術(shù)中輸晶膠液600～2100 ml。

1.3 觀察指標 記錄首次插入喉罩(導(dǎo)管)次數(shù)、插入時間、插入成功率、手術(shù)時間、拔管時間(術(shù)畢至拔管之間的時間)、蘇醒時間、拔管及拔管后的不良反應(yīng)(不耐管、躁動、喉痙攣、咽喉痛、聲嘶等)。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插入喉罩(導(dǎo)管)時(T2)、手術(shù)開始后15 min(T3)、患者清醒后(T4)、拔除氣管導(dǎo)管/喉罩 5 min(T5)記錄 MAP、HR、SpO2;T0、T3、T5時采集動脈血樣進行血氣分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間及組內(nèi)比較采用雙因素重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、身高、體重、燒傷范圍、術(shù)前用藥、術(shù)式、手術(shù)時間、麻醉時間等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組插入喉罩時間較B組插入氣管導(dǎo)管時間短(P＜0.05)，A組蘇醒時間短于B組(P＜0.05)(表1)。

2.2 兩組麻醉期間血流動力學(xué)變化比較：與T0比較，B組T1時MAP下降明顯(P＜0.05)，T2和T4時HR增快(P＜0.05)，MAP 升高(P ＜0.05);與 T0比較，A 組 T1、T2、T3、T4、T5時 HR及MAP變化無統(tǒng)計學(xué)意義，T3時PaCO2高于B組，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與A組比較，B組在T1時MAP下降(P ＜0.05)，T2、T4、T5時 MAP 升高(P ＜0.05)。因此，麻醉期間血流動力學(xué)A組較B組平穩(wěn)。

2.3 兩組拔管后喉痙攣、咽喉痛、聲嘶等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組拔管前不耐管、嗆咳、躁動發(fā)生率明顯低于B組(P＜0.05)(表2)。

表1 兩組手術(shù)、麻醉、插入及拔除喉罩(導(dǎo)管)和蘇醒時間

表2 兩組拔喉罩(導(dǎo)管)前后不良反應(yīng)的發(fā)生率(例，%)

3 討論

燒傷患者，經(jīng)抗休克抗感染等治療措施后，常于燒傷后4～7 d行磨痂術(shù)或切痂術(shù)。此類手術(shù)疼痛刺激強、手術(shù)部位表淺、手術(shù)時間較短、對肌松無要求。加上燒傷時可能合并其他復(fù)合傷及燒傷后的特有的病理生理改變，因此燒傷患者的麻醉處理有其特殊性，麻醉方法及麻醉藥物的選擇很重要。麻醉方法要簡單及易于操作，對患者損傷小，麻醉藥物要對患者正常生理功能干擾小、抑制輕。

歐普樂喉罩(OPLAC)是一種無套囊免充氣一次性使用喉罩。它由聚氯乙烯導(dǎo)管罩體、硅膠帽、軟木環(huán)(無紡布包裹)、塑料環(huán)架四個部件組成。喉罩作為新型通氣工具，國內(nèi)外麻醉界現(xiàn)已普遍使用。盡管插入喉罩所引起的刺激較氣管內(nèi)插管輕，但仍需在一定的麻醉深度下操作。異丙酚為保留自主呼吸時插入喉罩較理想的誘導(dǎo)藥［2］。術(shù)中保留自主呼吸可避免機械正壓通氣的不利影響和喉罩位置不佳可能造成的胃脹氣、漏氣、反流、誤吸等［3］。為避免異丙酚誘導(dǎo)引起的呼吸抑制［4］。我們采用1%丙泊酚1 mg/kg復(fù)合小劑量舒芬太尼誘導(dǎo)，待患者入睡，Ramsay鎮(zhèn)靜分級Ⅴ級以上，插入涂好丁卡因膠漿的喉罩，全麻采用1%丙泊酚4～6 mg/kg持續(xù)泵注，吸入1.5 mAC七氟醚維持麻醉。術(shù)中未出現(xiàn)呼吸抑制。丁卡因膠漿既有潤滑作用，便于喉罩的置入，同時對咽喉部黏膜起到表面麻醉作用，減少患者置入喉罩后的不適感。

面頸部及手臂為裸露在外部位，所以這些部位燒傷較為嚴重，面頸燒傷可造成面頸部腫脹，張口受限，頜頸粘連，頭后仰受限，可給氣管插管和保持麻醉后呼吸道通暢帶來一定困難。喉罩放置方法簡單，本研究中一次放置成功35例，成功率97.2%，僅1例需二次放置。喉罩置入時交感神經(jīng)反射程度輕，血流動力學(xué)平穩(wěn)，插喉罩對患者口周肉芽組織損傷僅1例。而氣管插管組插管后血壓上升、心率增快達12例，氣管插管造成口周及頸部肉芽組織損傷7例。喉罩置入時間明顯短于氣管導(dǎo)管插入時間。同時，手術(shù)時應(yīng)注意，患者手部、腕部燒傷多為雙側(cè)，手術(shù)常分兩組同時進行，失血快而多，加之患者術(shù)前可能存在低血容量、貧血、低蛋白血癥等因素，應(yīng)及時補充血容量，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。面頸部手術(shù)操作時，因頭頸部的活動，應(yīng)嚴密觀察喉罩是否移位，隨時保持喉罩處于正確位置。

綜上所述，歐普樂喉罩保留自主呼吸靜吸復(fù)合麻醉用于燒傷患者磨痂術(shù)，操作簡便快捷，對患者損傷小，對患者正常生理功能干擾小、抑制輕，術(shù)中呼吸及血流動力學(xué)平穩(wěn)，是此類患者手術(shù)可選擇的一種麻醉方式。

［1］ 段宏軍，等.Supreme喉罩用于腹腔鏡手術(shù)患者氣道管理的效果. 中華麻醉學(xué)雜志，2010，30(3)：341-343．

［2］ 王玲，等.異丙酚誘導(dǎo)插入喉罩的臨床觀察．臨床麻醉學(xué)雜志，1996，12(5)：242．

［3］ Latoree F，Eberle B，Weile N，et al.Laryngeal mask airway position and the risk of gastric insufflation.Anesth Analg，1998，186：867-871．

［4］ 王玲，等.異丙酚用于人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉的臨床觀察.中華麻醉學(xué)雜志，1994，14(2)∶90-92．