探討三維適行放射治療在晚期胰腺癌中的臨床意義

夏士安 王 佳 車莉萍 陳 音 林 清 蔣馬偉

上海交通大學醫學院附屬新華醫院腫瘤科，上海 200092

胰腺癌是惡性程度很高的消化道腫瘤，其發病率近年來有逐漸增多的趨勢，40歲以上好發，男性比女性多見。由于胰腺位置深且隱蔽，早期缺乏特異癥狀，80%以上的患者就診時已屬于中晚期，失去手術切除時機而采用保守治療[1]。但單純藥物治療該病的效果有限，死亡率較高，1年死亡率更高達80%[2]。放射治療是晚期胰腺癌的主要治療手段，有姑息減癥及延長生存期的作用，因胰腺周圍如小腸、肝、腎、脊髓等放射耐受量偏低，而癌腫致死量偏高，給常規放療帶來不利。目前三維適形放射治療（3-dimensionnal conformal radiationtherapy，3-DCRT）在胰腺癌治療中應用逐漸增多，已成為主要治療手段，并且取得了良好的近期效果。我院2007年10月～2011年12月利用三維適形放射技術治療不能手術的晚期胰腺癌患者，療效確切，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年10月～2011年12月我院收治26例局部晚期胰腺癌患者為研究對象，男20例，女6例；年齡41～74歲，中位年齡62歲；Karnofsky評分≥60分。臨床表現都有不同程度的食欲下降，上腹疼痛或向背部放射致腰背痛，惡心嘔吐，消瘦，黃疸。8例經病理證實，其余患者僅經B超、MRI或CT等影象學確診。胰頭癌17例，胰體癌6例，胰尾癌2例，全胰癌1例。按1997年國際抗癌協會聯盟（UICC）臨床分期標準分期[3]：Ⅱ期9例，Ⅲ期11例，Ⅳ期6例。26例患者隨機分為治療組和對照組，每組13例，兩組患者性別、年齡、臨床和影像學表現等方面的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 患者按要求雙手抱頭，仰臥于立體定向框架內真空墊上，抽氣成型后在CT機下定位，連續掃描，掃描層厚5mm，腫瘤上下再掃10 層以上（5mm層厚），以供設野時參考，掃描時囑患者平靜呼吸。CT掃描時行靜脈注射造影劑動態掃描，以區分胃腸組織（消化道梗阻者除外）。將CT掃描所得圖像資料傳入三維治療計劃系統進行圖像重建，建立患者三維模型。勾畫腫瘤臨床靶體積（CTV）和計劃靶體積（PTV），PTV以CTV基礎外放5～10 mm。根據腫瘤軸向、矢狀切面、冠狀切面形狀，以及瘤床周圍需要嚴加保護的敏感臟器，確定腫瘤治療中心點的位置和射線束入射的方向，使得數條多方向入射的窄束射線在腫瘤區聚焦，選擇5～7個適形照射野共面等中心照射靶區，應盡量避免對穿布野的設計。取包繞靶區90%的等劑量線計算劑量，通過劑量-體積直方圖（DVH）進行評估靶區劑量及敏感器官的限量。單次腫瘤劑量2～4 Gy，總劑量以二次線性方程計算，可達50～54 Gy。單次劑量2～2.5Gy時一周5次；單次劑量3.5～4 Gy時一周3次。

1.2.2 對照組 使用前后對穿等中心常規照射，照射野根據CT所見腫瘤外放3.0 cm，照射總量和分割劑量與治療組一樣。放射治療同時給予常規靜脈營養支持治療，完全性梗阻者予以經皮肝穿膽管引流，肝功能不正常者給予保肝治療。所有患者治療期間予以保護胃黏膜、利膽等對癥支持治療。治療過程中如果患者出現惡心、嘔吐等胃腸道反應者給予止吐等對癥處理。全部患者均能按計劃完成治療。

1.3 觀察指標[4]

①生存質量改善情況；②病灶緩解情況，治療1個月后行CT、MRI檢查評價治療效果，根據WHO實體瘤療效評價標準，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無改變（NC）和進展（PD）；③毒副反應；④生存期。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0統計學軟件，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生存質量改善情況

兩組晚期胰腺癌患者經不同放療1個月后，治療組疼痛緩解11例，對照組緩解7例，兩組比較差異有統計學意義（χ2=11.56，P＜0.01）。治療組體重增加10例，對照組增加7例，兩組比較差異有統計學意義 （χ2=6.12，P＜0.05）。治療組Karnofsky評分上升為8例，對照組為5例，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.54，P ＜ 0.05）。 見表1。

表1 兩組生存質量改善情況比較（例）

2.2 病灶緩解情況

全部患者均完成局部三維適形治療計劃，治療過程中無一例暫停。3個月后復查CT或MRI，治療組完全緩解8例，部分緩解3例，無改變2例，有效率為84.6%；對照組完全緩解4例，部分緩解4例，無改變2例，進展3例，有效率為53.8%；兩組比較差異有高度統計學意義 （χ2=7.04，P＜0.01）。 見表2。

2.3 毒副反應

兩組均未發現小腸潰瘍、出血和穿孔等嚴重并發癥。但治療組出現2例惡心、嘔吐；對照組出現2例惡心、嘔吐，4例白細胞下降。兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.48，P＜0.05）。見表2。

2.4 生存期

所有患者均隨訪12個月以上。治療組1年生存率為61.5%（8/13），對照組 1年生存率為 38.5%（5/13）。兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.54，P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組病灶緩解情況、毒副反應、生存期情況比較（%）

3 討論

近年來，胰腺癌的發病率國內外均呈上升趨勢，已成為常見的消化道惡性腫瘤之一，死亡率高居惡性腫瘤的第五位[5]。胰腺癌晚期患者全身狀況差，而且，由于多數晚期胰腺癌患者伴有重度疼痛、惡心嘔吐、食欲下降等癥狀，生活質量極差[6]。對不能手術的局部晚期患者，如何提高療效，緩解疼痛是提高生存率和生存質量的關鍵。患者往往無法耐受全身化療。單純常規放療局部失敗率為33%，遠處轉移率為56%。

單純外照射、術中放射、放療和5－Fu為基礎的化療是目前臨床治療晚期胰腺癌患者的常用方法[7]。但是由于胰腺解剖位置較深，而且周圍有骨髓、腎臟、胃、肝、小腸等重要器官的存在，單純外照射療效并不理想。Ito等報道[8]小腸照射體積大小與急性小腸反應無關，而PTV的大小與嚴重急性反應有關。因此提高CTV劑量的同時又縮小PTV的體積，還可以提高療效而不增加副反應，只有通過使用3DCRT和調強放射治療（intensity modulated radiation therapy， IMRT）乃至影像引導放射治療 （image guided radiation therapy，IGRT）等精確放療的手段來實現。

3-DCRT能精確定位，勾畫出病灶靶區形狀，使放療高劑量區與病灶三維形狀一致，最大限度減少周圍正常組織和器官的受量，提高病灶劑量與腫瘤局部控制率，較好地保護了周圍正常組織及器官，對無手術指征患者是較為有效的一種治療方法。

本實驗發現3-DCRT治療組患者疼痛緩解、體重增加、Karnofsky評分上升，指標明顯改善，與對照組比較差異有統計學意義。同時治療組病灶緩解情況有效率為84.6%，對照組有效率為53.8%，比較差異有統計學意義。治療組出現2例惡心、嘔吐；對照組出現2例惡心、嘔吐，4例白細胞下降，兩者的毒副作用比較差異有統計學意義。治療組1年生存率為61.5%（8/13），對照組1年生存率為 38.5%（5/13）。 兩者比較差異有統計學意義。所以認為它可使晚期胰腺癌改善癥狀，提高生活質量，延長生存期，副反應小，患者能夠耐受全程治療，無手術創傷，并發癥少[9]，短期內有效率較滿意。

[1] 李進.吉西他濱在非手術晚期胰腺癌治療中的應用[J].外科理論與實踐，2009，14：502-504．

[2] 于金明，殷蔚伯，李寶生，等.腫瘤精確放射治療學（上、下卷）[M].濟南：山東科學技術出版社，2007：1009．

[3] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.胰腺癌診治指南[J].中國實用外科雜志，2007，27（9）：671-673.

[4] 潘東風，黃麗，蔡曉軍，等.希羅達聯合三維適形放療治療局部晚期胰腺癌[J].鄖陽醫學院學報，2010，29：171-172．

[5] 吳庭安.吉西他濱聯合希羅達治療晚期胰腺癌的療效比較[J].河北醫學，2010，16：700-703．

[6] 敬素偉.胰腺癌三維適形擺位放射治療的療效觀察 [J].醫學信息，2009，1：69-70．

[7] 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等.腫瘤放射治療學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2008：837-851．

[8] Ito Y，Okusaka T，KagmiY，et al.Evaluation of acute intestinal toxicity in relation to the volume of irradiated small bowel in patients treated with concurrentweekly gemcitabine and radiotherapy for locally advanced pancreatic cancer[J].Anticancer-Res，2006，26（5B）：3755-3775.

[9] Cehe HM，Van TG，Gouma DJ，et al.Feasibility and efficacy of high dose conformal radiotherapy for patients with locally advanced pancreatic carcinoma[J].Cancer，2000，89（4）：2222.