心臟術后高膽紅素血癥的臨床分析

黃金洪 李志堅 滕哈樂 董建德 支永輝 崔水森 高 峰 萬 峰

1.首都醫科大學電力教學醫院心胸血管外科，北京 100073；2.北京大學第三醫院心外科，北京 100191

心臟術后部分患者會出現短暫的膽紅素升高，被稱為高膽紅素血癥。引起心臟術后高膽紅素血癥的因素很多，有研究顯示高膽紅素血癥與預后相關。本文旨在研究引起心臟術后高膽紅素血癥的相關因素，并探討其可能的機制及與預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究北京電力醫院心胸血管外科2009年5月～2011年5月完成的266例心臟手術患者的血膽紅素變化趨勢、相關因素及與預后的關系。266例患者中男190例，女76例，年齡 25～74 歲，平均（57.6±12.6）歲。 疾病分布：冠心病 198例，先天性心臟病30例，風濕性心臟瓣膜病38例。手術方式：不停跳冠脈旁路移植術190例，冠脈搭橋加換瓣術7例，冠脈搭橋加室間隔穿孔修補術1例，先天性心臟病手術30例，瓣膜置換術38例。

1.2 方法

分別于術前及術后1、2、3、5d采血測定血清總膽紅素（正常值范圍 1.7～17.1 μmol/L）、結合膽紅素（正常＜ 3.4 μmol/L）、谷丙轉氨酶（ALT，正常＜ 40 U/L）和谷草轉氨酶（AST，正常＜40 U/L），乳酸脫氫酶（LDH，正常＜ 240 U/L），堿性磷酸酶（ALP，正常＜ 150 U/L），γ-谷氨酰轉肽酶（GGT，正常＜ 64 U/L）。將術后5d內出現總膽紅素高于50 μmol/L者定為術后高膽紅素血癥，將術后出現高膽紅素血癥患者設為A組，未發生高膽紅素血癥患者設為B組。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者血清總膽紅素，結合膽紅素及非結合膽紅素變化趨勢，比較兩組患者術前因素（包括年齡、性別、術前總膽紅素、結合膽紅素、ALT、ALT、ALP、GGT），術中因素（手術時間、術中回吸收血液量、輸注懸浮紅細胞、血漿的量），術后的情況（術后呼吸機使用時間、監護室治療時間、術后住院天數、術后并發癥）的差異。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0 對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料用中位數和極差表示，采用非參數秩和檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后血清膽紅素變化情況

47例（17.6%）患者術后出現高膽紅素血癥，其中不停跳冠脈旁路移植術39例，瓣膜置換術5例，法洛四聯癥根治術2例，體外循環下冠狀動脈搭橋加室間隔穿孔修補術1例。高膽紅素血癥均在術后3 d內發生，其中24例發生在術后第1 天，20例發生在術后第2 天，3例發生在術后第2 天。35例術后2 d內達到峰值，4例術后第3 天達到高峰，8例術后第5 天達到高峰。開始時均為間接膽紅素升高為主，后直接膽紅素逐漸升高。發生高膽紅素血癥患者術后第1 天總膽紅素與結合膽紅素的比值為3.4∶1，術后第2 天總膽紅素與結合膽紅素的比值為2.8∶1，術后第3 天總膽紅素與結合膽紅素的比值為2.6∶1；術后第5 天總膽紅素與結合膽紅素的比值為2.7∶1。 見表1。

2.2 高膽紅素血癥與術前、術中各因素關系

術前及術中的各項因素中A組術前膽紅素（總膽紅素及結合膽紅素）高于B組，兩組間差異有統計學意義 （P＜0.05），而兩組在年齡、性別、術前 ALT、AST、ALP、LDH、GGT，手術時間、術中回吸收血液量以及輸注懸浮紅細胞和血漿量之間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

2.3 高膽紅素血癥與預后關系比較

A組在術后呼吸機使用時間和監護室治療時間方面高于B組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組在術后住院天數及術后并發癥發生率方面無統計學意義 （P＞0.05）。

3 討論

包括心臟外科手術在內的較大手術操作后部分患者會出現短暫的膽紅素升高，稱作術后高膽紅素血癥[1]，國內報道較少，國外研究中因為所入選的疾病及手術種類不同等原因，各家報道高膽紅素血癥的發生率差異較大，最低為3.7%，最高為72.9%[2-3]，本研究中，非體外循環下冠脈搭橋術所占比例較高，術后高膽紅素血癥的發生率為17.6%，與Collins等[4]和Mastoraki等[5]報道的發生率接近。

表1 兩組患者術前因素比較

表2 兩組患者術中因素比較

表3 兩組患者術后情況比較

有研究指出，包括術前、術中及術后等多種因素與心臟術后高膽紅素血癥相關，術前相關因素包括：右房壓增高[6-7]，總膽紅素濃度升高[7-8]，左心功能降低[2]；術中及術后相關因素包括：術中低血壓及低氧血癥，術中及術后短期內輸血量[6-8]、手術方、體外循環時間[9]、手術時間及心臟術后感染[8]。本研究顯示，術前膽紅素高于正常的患者心臟術后發生高膽紅素血癥的幾率明顯高于術前膽紅素正常的患者。術前膽紅素升高的患者約46.8%（22/47）術后發生高膽紅素血癥，而術前膽紅素正常的患者僅有約7.8%（17/219）術后發生高膽紅素血癥。

術后高膽紅素血癥發生機制：Collins等[4]研究高膽紅素血癥發生以結合膽紅素升高為主，其發生機制與肝臟排泄膽紅素障礙有關。Klepetko等[3]的研究顯示心臟術后高膽紅素血癥開始以非結合膽紅素升高為主，隨后結合膽紅素逐漸升高，提示高膽紅素血癥與心臟手術過程中溶血有關。心臟手術中失血較多，目前基本采用自體血分離回輸，自體血分離過程中會引起紅細胞的破壞，此外手術過程中低溫、低血壓等因素會引起膽紅素排泄清除障礙。Kangrowitz等[10]指出敗血癥與高膽紅素血癥有關，但并未得到其他研究的證實。本研究顯示，術后總膽紅素升高主要以非結合膽紅素升高，其后結合膽紅素逐漸升高，但本研究自體血回輸量及術中術后輸血量與高膽紅素血癥的發生無明顯相關，提示多種因素共同參與高膽紅素血癥的發生。

高膽紅素血癥與預后的關系。多數研究顯示，心臟術后發生高膽紅素血癥與預后相關，Nishi等[11]指出術后發生高膽紅素血癥與預后相關，患者死亡率及使用主動脈內球囊反搏（IABP）率明顯增高。Collins等[4]指出體外循環心臟術后出現高膽紅素血癥患者死亡率高達25%。McSweeney等[2]指出高膽紅素血癥患者住院期間死亡率升高，并且術后在監護室治療時間延長1周左右，平均術后住院時間增加1 倍，在本研究中，雖未發現高膽紅素血癥的發生與術后并發癥相關，但出現高膽紅素血癥的患者使用呼吸機及在監護室治療的時間明顯升高。

總之，本研究提示對于術前膽紅素升高的患者術中及術后早期進行嚴密的血流動力學檢測，并維持血流動力學穩定，保證術中及術后臟器灌注對于預防術后高膽紅素血癥，并由此減少患者術后住院時間及花費有非常重要的臨床意義。

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