維持性血液透析患者透析前后血電解質變化對心率變異性的影響

陳曉婕 覃曉波 張 琴 李瑾瑜 吳 潔

1.廣西壯族自治區人民醫院心電診斷科，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區人民醫院腎內科，廣西南寧 530021

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是各種病因造成的慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者最普遍的長期替代療法。國內外多項研究表明[1-3]，MHD患者存在自主神經系統（autonomic nervous system，ANS）功能紊亂，而心率變異性（heart rate variability，HRV）是近年來公認的定量檢測自主神經功能的無創性心電學客觀指標[4]，血液透析（hemodialysis，HD）過程是否對HRV產生影響存在爭議[5-6]，尤其HD前后血電解質的變化對HRV是否產生影響，國內未見報道。本文旨在觀察MHD患者HD前后血電解質變化對HRV是否產生影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究組選取2009年8月～2010年8月在我院血液透析中心進行MHD治療的患者40例，所有患者符合：①《腎臟病學》第3版慢性腎功能衰竭尿毒癥期診斷標準；②腎小球濾過率（GFR）＜15mL/（min·1.73 m2）；③血液透析＞3 個月，病情較穩定的長期MHD患者。排除情況：①糖尿病腎病；②惡性腫瘤；③急性疾病狀態；④嚴重肝臟疾病；⑤慢性阻塞性肺疾病；⑥精神疾病；⑦心房顫動或撲動、高度傳導阻滯、安裝心臟起搏器；⑧服用β受體阻滯劑、ACEI類、阿托品等藥品者。其中男 22例，女 18例；年齡 28～70 歲，平均（52.1±11.2）歲；透析4～38個月，平均（23.0±10.7）個月。患者原發病為慢性腎小球腎炎28例，高血壓腎病5例，缺血性腎病2例，其他5例。正常對照組：選取2009年8月～2010年8月在我院體檢中心體檢，排除腎臟疾病、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等疾病，經臨床體檢及實驗室檢查為健康人群者，共40例，其中男22例，女18例；年齡 22～73 歲，平均（52.4±13.16）歲。 研究組與對照組患者年齡、性別差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究內容及方法

1.2.1 血液透析 采用德國4008B費森尤斯血液透析機，F6 型透析器，膜面積 1.1～1.4 m2，血流量 200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析液為標準碳酸氫鹽溶液：Na+135～145mmol/L，K+2.0～4.0 mmol/L，Ca2+1.5～1.75mmol/L，Mg2+0.5～0.75mmol/L，碳酸氫鹽30～38 mmol/L，透析液溫度37℃。每周透析3次，每次 4～4.5h，超濾量 0～4.5kg，平均（2.4±1.5）kg。

1.2.2 血液觀察指標分別于血液透析前、后測定血清鉀（K+）、鈉（Na+）、氯（Cl-）、鈣（Ca2+）、碳酸氫根（HCO3-）濃度。

1.2.3 HRV時域指標測定 研究組與對照組均安裝美國世紀3000 動態心電圖儀，采用2.0版本心率變異分析軟件進行24 h HRV分析。研究對象在檢查前24 h及檢查期間避免服用煙、酒、茶及β受體阻滯劑等影響心率的食物和藥物。HRV時域指標包括：24 h平均正常R-R間期標準差[SDNN，單位：ms，正常值 （141±39）ms]；24 h每5min正常 R-R間期的標準差的平均數[SDANN，單位：ms，正常值（127±35）ms]；正常相鄰R-R間期差值的均方的平方根 [rMSSD，單位：ms，正常值（27±12）ms]，相鄰 R-R 間期≥50 ms的心搏數占總心搏數的百分比（PNN50，單位：%）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件包，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，采用Pearson相關分析法，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組與對照組24 h HRV時域指標比較

研究組各項指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義（均 P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與對照組24 h HRV時域指標比較（±s）

表1 研究組與對照組24 h HRV時域指標比較（±s）

組別例數 SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms）PNN50（%）研究組對照組t值P值40 40 85.7±36.1 140.5±45.7 4.362＜0.0568.2±27.6 125.8±39.52.382＜0.0530.8±25.6 45.4±30.1 2.075＜0.055.9±4.511.5±9.52.534＜0.05

2.2 研究組血液透析前后血生化指標對比

HD后血K+明顯下降，血Ca2+、HCO3-明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05），HD前后血Na+和Cl-差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。 見表2。

表2 研究組HD前后血電解質比較（±s，mmol/L，n=40）

表2 研究組HD前后血電解質比較（±s，mmol/L，n=40）

時間 K+ Na+ Cl Ca2+ HCO3-透析前透析后t值P值4.4±0.7 3.6±0.52.113＜0.05136.2±6.7 137.1±6.8 0.862＞0.05101.1±6.0 101.3±5.7 0.201＞0.052.0±0.3 2.4±0.3 1.996＜0.0521.1±1.7 26.9±1.52.144＜0.05

2.3 研究組HD前后血電解質差值與HRV指標差值相關分析

各項生化指標與HRV各項指標間無顯著相關性 （P＞0.05）。 見表3。

3 討論

HRV是通過測量正常心搏間期變化的大小及快慢，反映竇房結自律性受自主神經系統調節的作用，是心血管自主神經活性及其平衡的無創性客觀指標[7-8]。HRV時域指標SDNN與HRV的總體變化水平相關，包括心率變異中各種頻率成分，主要反映交感與迷走神經的總張力，當SDNN下降說明交感神經活動增加，SDNN升高說明迷走神經活動增加；SDANN與HRV的緩慢變化成分及頻譜的超低頻相關，主要反映交感神經張力水平；RMSSD、PNN50 與HRV快速變化成分及頻譜的高頻相關，主要反映迷走神經張力水平。

表3 研究組HD前后血生化指標差值與HRV指標差值相關性（n=40）

MHD患者多存在心臟自主神經功能損害，本研究發現MHD患者各項時域指標均明顯低于正常對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），與國內外研究結果相一致[5，9]，說明 MHD 患者存在自主神經功能紊亂，以迷走神經張力下降，交感神經張力相對增高為表現。其原因與MHD患者長期受各種毒素作用、代謝紊亂、營養素和體液因子缺乏、甲狀旁腺激素對神經系統的損害及腎素-血管緊張素系統活性的改變有關[10]。

Sipahioglu等[5]對75例MHD患者進行研究表明，HD前后血 K+、Ca2+、HCO3-差異有統計學意義（P ＜ 0.05），將 HD 前后血電解質、HCO3-差值與HRV指標進行相關性分析，發現兩者間無顯著相關性。研究認為HRV更多的是與自主神經尤其是周圍神經的結構改變有關，而HD過程中血電解質指標的快速變化對HRV的改變無明顯影響。Wen等[6]研究發現HD 前后血 K+、Ca2+、Na+、P3+差異有統計學意義（P ＜ 0.05），血生化指標與HRV、QT、體重無顯著相關性。本研究發現HD后血K+明顯下降，血Ca2+、HCO3-明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05），將血生化指標與HRV時域頻域指標進行相關分析，發現兩者間無顯著相關性，說明HD前后血電解質和HCO3-的改變對HRV時域指標未產生明顯影響。

綜上所述，MHD患者存在自主神經功能紊亂，以迷走神經功能下降，交感神經功能相對亢進為主；HD前后血電解質、HCO3-的改變與HRV時域指標無顯著相關性，提示血電解質指標的快速變化對HRV的改變無明顯影響。

[1] Yamanaka N，Aoyama T，lkeda N，et al.Characteristics of heart rate variability entropy and blood pressure during hemodialysis in patients with end stage renal disease[J].Hemodial Int，2005，9：303-308.

[2] Cashion AK，Cowan PA，Milstead EJ，et al.Heart rate variability，mortality，and exercise in patients with end stage renal disease[J].Prog Transplant，2000，10（1）：10-16.

[3] Krishnan AV，Kiemun MC.Uremic neuropathy：clinical features and new patho-physiological insights[J].Muscle Nerve，2007，35（3）：273-290.

[4] Buccelletti E，Gilardi E，Scaini E，et al.Heart rate variability and myocardial infarction：systematic literature review and metanalysis[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2009，13（4）：299-307.

[5] Sipahioglu MH，Kocyigit I，Unal A，et al.Effect of serum electrolyte and bicarbonate concentration changes during hemodialysis sessions on heart rate variability[J].J Nephrol，2012，

[6] Wen TL，Chung KW，Yang IF，et al.Relationship between electrolytes and heart rate variability parameters in end-stage renal failure patients before and after hemodialysis[J].Anadolu Kardiyol Derg，2007，7（1）：142-144.

[7] 覃曉波，張琴，楊蘇萍，等.青年廣泛性焦慮患者不同性別心率變異性對比研究[J].中國醫藥導報，2012，9（15）：72-73.

[8] 劉斌，林家弟，李霞，等.血液透析治療尿毒癥者心率變異性與心律失常關系的探討[J].實用心電學雜志，2010，19（3）：171-172.

[9] Chan CT，Levin NW，Chertow GM，et al.Determinants of cardiac autonomic dysfunction in ESRD[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（10）：1821-1827.

[10] 張梅，陳冬，張燕，等.慢性腎衰竭患者心率變異性分析[J].實用全科醫學，2007，5（4）：347-348.