1例地高辛中毒的用藥分析

崔 梅，徐建華，于 凡

江蘇省海安縣人民醫院臨床藥學室，海安 226600

地高辛（digoxin）是洋地黃類強心藥，是臨床上最常見的正性肌力藥。主要用于充血性心力衰竭和快速室上性心律失常；但因其治療指數低，安全范圍窄，治療量與中毒量十分接近，加之聯合用藥及患者生理病理狀況，藥動學、藥效學個體差異較大，臨床用藥稍不注意，就會引起中毒。有1例地高辛中毒患者血藥濃度監測為22.6 ng·mL-1，出現嚴重中毒現象，根據其病理生理狀況，對該例的用藥情況進行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 病例概況

患者，男性，73歲，主因“反復咳嗽，咳痰，氣喘10余年，加重10余天”于2012年2月17日入院。入院時無畏寒、發熱，無咯血，無咳粉紅色泡沫樣痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無四肢關節疼痛，無皮疹。患者精神萎頓，食納睡眠欠佳，大小便正常。既往有高血壓病10余年，最高血壓190/100 mmHg，不規則服藥；有肝炎病史30余年。否認有心臟病、糖尿病等病史，否認食物、藥物過敏史。

入院查體:體溫（T）:36.7℃，脈搏（P）:132 次/min，心 率（R）:35 次/min，血 壓（BP）:170/100 mmHg。神志清晰，呼吸急促，球結膜中度水腫，口唇輕度紫紺。桶狀胸，雙肺可聞及散在濕羅音。心界不擴大，心律132次/分，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。

輔助檢查:血氣分析 pH 7.51，PCO250.6 mmHg，PO266 mmHg，氧飽和度（SatO2）94%。

入院診斷:①慢性支氣炎急性發作伴肺部感染；②阻塞性肺氣腫；③高血壓病3級（極高危）；④低鉀、低鈉血癥；⑤肺源性心臟病；⑥彌漫性肝損害。

2 治療過程

患者基礎肺功能差，機體免疫力低下，左心功能不全，有高血壓病史，夜間不能平臥，故由左心衰后肺瘀血引起的咳嗽不能排除。診療計劃:低流量吸氧；予以氨曲南聯合加替沙星抗感染；甲基強的松龍平喘，溴已新化痰；奧美拉唑護胃；復方甘草酸單銨護肝降酶等治療。同時給予呋塞米、單硝酸異山梨酯改善心功能。因血鉀偏低，給予氯化鉀口服，加服螺內酯口服改善心功能。3月4日，患者活動后覺胸悶，給予地高辛0.125 mg qd強心，3月5日～11日胸悶緩解。3月12日患者病情加重，胸悶、氣喘、夜不能臥，即進行搶救。3月9日～16日，臨時應用去乙酰毛花苷0.2 mg qd強心。16日地高辛血藥濃度監測為22.6 ng·mL-1，立即停用地高辛和去乙酰毛花苷，患者胸悶、氣喘好轉。于3月27日復查地高辛血藥濃度為0.31 ng·mL-1。

治療過程中進行各項檢查，如地高辛血藥濃度（C）、電解質及肝、腎功能、血氣分析等。具體監測指標:尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血鉀等。結果見表 1。患者血氣分析結果為Ⅱ型呼衰。患者地高辛使用期間合并其他用藥情況見表2。

表1 患者地高辛血藥濃度、腎功、肝功及血鉀監測結果

表2 患者地高辛使用期間合并其他用藥情況

3 討 論

3.1 本例患者于3月4日開始口服地高辛0.125 mg、qd，于3月16日進行地高辛血藥濃度監測，所測值高達22.6 ng·mL-1，由表1可見地高辛口服期間去乙酰毛花苷使用情況。患者于3月12日出現惡心、嘔吐、胸悶、氣喘，夜不能臥，即進行搶救。氣喘、胸悶于停用地高辛和去乙酰毛花苷后消失。根據患者用藥情況和臨床表現及當日地高辛血藥濃度監測結果高達 22.6 ng·mL-1（中毒劑量≥2 ng·mL-1），其惡心、嘔吐、胸悶、氣喘、夜不能臥，應為洋地黃中毒所致。地高辛治療量與中毒量非常接近，即使在治療濃度范圍內亦有患者出現中毒癥狀，當血藥濃度大于2 ng·mL-1時中毒發生率將明顯增加。由于地高辛中毒癥狀臨床缺乏特征表現，與患者原有疾病表現不易甄別，很難從絕對劑量和血藥濃度范圍來預測。其血藥濃度高達22.6 ng·mL-1，以及停藥后癥狀消失，地高辛中毒可能性不能排除。

3.2 去乙酰毛花苷是天然存在于毛花洋地黃中草藥的強心苷，可經水解失去葡萄糖和乙酰基而成地高辛。去乙酰毛花苷為速效強心苷類，半衰期與地高辛相近，在多次臨床靜注時，致使洋地黃類藥物用量過大，與地高辛合并應用時，使作用疊加，致地高辛的血藥濃度過高而產生蓄積中毒反應。臨床上應采用較優低劑量的地高辛與小劑量去乙酰毛花苷來降低地高辛的中毒風險[1]。

3.3 聯合用藥對地高辛血藥濃度影響較大。由表2可見，上述6種藥物有報道與地高辛發生相互作用使地高辛血藥濃度增高。病人合并用藥較多，相互作用復雜。聯合用藥中奧美拉唑為質子泵抑制劑，能顯著提高胃內的pH值，使地高辛的生物利用度增高，導致地高辛血藥濃度增高[2]。螺內酯、呋塞米與地高辛合用可導致低血鉀，低鉀狀態下心肌攝取地高辛量增加，機體對其敏感性增高，致強心苷中毒。合用螺內酯亦可使地高辛清除率降低，血藥濃度增高[3]。硝苯地平可改變地高辛的藥動學，使地高辛的血藥濃度升高。加替沙星可使地高辛代謝和排泄減少，從而使地高辛的血藥濃度增加[4]。地高辛與氫化潑尼松合用，可引起水鈉潴留，鉀離子丟失，使血鉀降低，易導致洋地黃中毒和心律失常。

3.4 老年人腎血流量減少，腎小球濾過率下降，腎排泄功能降低，使地高辛的清除率下降，半衰期延長，血藥濃度升高；有關文獻報道，隨著年齡的增加，地高辛的血藥濃度呈增高趨勢。因成年人的腎小球濾過率隨著年齡的增加而逐漸下降，50歲以上者每年減少1 mL·min-1[5]。加之低鉀血癥，更易引起地高辛的心臟毒性。老年肺心病患者由于病情復雜，常常需要聯用其他藥物，臨床使用過程中一定要注意藥物間的相互作用，結合患者生理病理狀況，及時對治療藥物進行監測，綜合分析監測結果，調整用藥劑量和給藥頻率，實行個體化給藥方案。

[1]樊新生，樊颯娟.較低劑量地高辛與追加西地蘭治療心衰的研究[J]. 中國實用醫學，2007，2（12）:21-2.

[2]李 艷，劉 欣.地高辛藥物相互作用與合理用藥[J].藥學服務與研究，2008，8（6）:461-3.

[3]孫家躍.地高辛中毒原因分析 [J].臨床醫學，2006，26（6）:61.

[4]魯玉珍，李 敏，段麗芳，等.加替沙星對地高辛血藥濃度影響的研究進展 [J].現代醫學衛生，2008，24（8）:1192-3.

[5]夏冬亞，郭 濤，蔣 苓，等.6574例次地高辛血藥濃度監測結果分析[J].中國臨床藥學雜志，2006，15（6）:384.