納洛酮聯合無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并早期肺性腦病22例

趙曙光 孫廷強 孫步偉 (太和縣人民醫院重癥醫學科，安徽 太和 236600)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺性腦病是由于呼吸功能衰竭導致缺氧、二氧化碳潴留，進而引起一系列精神障礙和神經系統癥狀的〔1〕。肺性腦病作為慢性肺源性心臟病的嚴重并發癥，預后差、病死率高。本文采用納洛酮聯合無創機械通氣治療COPD合并早期肺性腦病觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 選擇我院2009年10月至2012年3月診治的COPD合并早期肺性腦病患者40例，符合中華醫學會呼吸病學分會COPD診治指南〔2〕和肺性腦病的診斷標準。排除標準:①明顯譫妄、煩躁不安等不能合作或昏迷患者;②頻繁嘔吐、有誤吸可能，氣道分泌物多，無氣道保護能力的患者;③面部及口腔創傷、畸形或近期手術患者;④上呼吸道梗阻患者;⑤有嚴重肺外器官功能不全如上消化道出血、血流動力學不穩定、顱內病變影響病人意識的患者。40例患者平均年齡(63.5±10.8)歲，隨機分為常規藥物治療組(對照組)和納洛酮聯合無創機械通氣組(治療組)，兩組患者年齡、既往病史、病情等一般資料方面，差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較()

表1 兩組患者一般資料比較()

指標 對照組(n=18) 治療組(n=22) P值68.5±9.8 66.2±8.8 0.785男性比例〔n(%)〕 12(66.7) 15(68.2) 0.451癥狀發作時間(h) 4.55±3.27 4.57±2.47 0.311冠心病〔n(%)〕 10(55.6) 13(59.1) 0.114糖尿病〔n(%)〕 9(50.0) 12(54.5)年齡(years)0.326

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組給予常規持續低流量吸氧，止咳，化痰，抗感染，呼吸興奮劑(尼可剎米)，糾正酸堿平衡及電解質紊亂，加強營養等治療;治療組在對照組常規治療的基礎上加用納洛酮聯合無創通氣治療。采用美國偉康BiPAP S/T呼吸機，面罩采用澳大利亞RESMED公司生產的無創口鼻罩。設置參數:采用S/T通氣模式，備用呼吸頻率12次/min，吸氣壓力從4～8 cmH2O開始，逐漸上升至10～18 cmH2O，呼氣壓力從2～3 cmH2O開始逐漸上升至4～8 cmH2O，調節吸氧濃度，使血氧飽和度在90%以上;同時，密切觀測動脈血氣分析指標和血氧飽和度，根據結果隨時調整上述指標，逐漸減少上機時間，根據治療效果轉為鼻導管吸氧直至撤機。納洛酮注射劑(重慶萊美制藥生產，0.4 mg/支)首劑負荷量0.4 mg加入生理鹽水20 ml中靜脈推注，以后予納洛酮注射劑4 mg加入生理鹽水60 ml中，每日2次，用微量泵24 h持續靜入。

1.2.2 觀察指標 治療24、48 h后，觀察兩組患者臨床癥狀改善情況:包括神志、呼吸頻率、心率等。療效判定:有效:24～48 h內缺氧、呼吸困難等明顯改善;無效:48 h治療后無變化或加重;同時記錄血氣分析變化情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS11.5統計軟件進行分析，計量資料以表示，采用配對t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

見表2，表3。治療組治療24、48 h后臨床癥狀好轉率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者治療后動脈血氧分壓(PaO2)、經皮末梢血氧飽和度(SpO2)均明顯增高(P＜0.05)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)明顯下降(P＜0.05)，并且隨著治療時間的延長效果持續好轉。治療組PaO2、SpO2顯著高于對照組(P＜0.05)，PaCO2顯著低于對照組(P ＜0.05)。

表2 兩組患者治療24、48 h后與治療前血氣分析結果比較()

表2 兩組患者治療24、48 h后與治療前血氣分析結果比較()

與對照組比較:1)P＜0.05

組別 n PaCO2(mmHg) pH PaO2(mmHg) SaO2(%)對照組 18 治療前93.5±10.1 7.28±0.03 46.3±5.6 75.5±3.8治療后24 h 78.5±7.9 7.32±0.08 58.5±7.8 82.4±6.3治療后48 h 70.8±8.6 7.38±0.06 63.9±5.8 87.6±5.2治療組 22 治療前 94.8±9.3 7.29±0.07 47.5±7.5 72.3±6.5治療后24 h 68.9±8.71) 7.37±0.051) 64.7±5.81) 88.4±7.41)治療后48 h 55.7±7.21) 7.39±0.031) 80.2±7.31) 93.5±6.71)

表3 治療24、48 h后兩組患者癥狀改善率比較〔n(%)〕

3 討論

COPD合并肺性腦病是臨床上常見的一種以腦功能抑制為主的精神癥狀，患者早期癥狀多表現為反應淡漠遲鈍、意識恍惚、嗜睡、興奮等，隨病情逐漸加重可以出現昏迷等一系列精神障礙〔3〕。傳統的治療方法是使用呼吸興奮劑，pH在7.20以下時主張應用氣管插管機械通氣〔4〕，但是有創機械通氣易發生呼吸機相關性肺炎、呼吸機依賴和氣壓傷等問題。同時目前也無可靠而有效的呼吸興奮劑，大多數呼吸興奮劑在興奮呼吸中樞的同時，多可對大腦皮層血管運動中樞和脊髓有輕微的興奮作用，且療效不一;而且在過量使用時容易出現煩躁不安、高血壓、心律失常、嘔吐和發熱等不良反應，在一定程度上甚至可引起中毒，出現驚厥昏迷，故使用范圍受到一定程度的限制。

納洛酮是一種嗎啡受體拮抗劑，能競爭性的阻斷β-內啡肽與阿片受體的結合，同時競爭性對抗內源性阿片肽的藥理作用，抑制迷走神經的作用，提高大腦皮層的興奮性，興奮呼吸中樞，進而起到解除呼吸抑制、改善呼吸通氣功能、改善腦缺氧、減輕腦水腫、改善意識障礙、糾正肺性腦病的作用;同時還能穩定細胞膜，保護細胞功能，提高呼吸中樞對二氧化碳敏感性，降低血液黏度，增加大腦血液供應〔5〕。另有研究發現，COPD患者體內β-內啡肽水平較對照組明顯升高〔6〕。由于納洛酮容易通過血腦屏障，可直接拮抗和逆轉β-內啡肽引起的呼吸抑制〔7〕。無創通氣治療的優點包括操作簡單、非創傷通氣連接方式以及同步性能好等優點，無需氣管插管，避免了有創通氣的相關并發癥。納洛酮聯合無創呼吸通氣能更有效地緩解咳嗽喘憋等臨床癥狀，改善血氣分析指標，同時有效地改善缺氧、二氧化碳潴留及酸中毒，減少了有創機械通氣帶來的各種并發癥以及減少院內感染機會。本研究發現治療組在臨床癥狀改善方面具有良好的效果，說明此種治療方式對于早期肺性腦病治療具有臨床意義。

但是臨床中也發現，該方法對COPD合并早期肺性腦病的患者適用，昏迷患者由于完全不能配合且沒有氣道保護能力不適合該方法。采用該方法時，面罩的嚴密性對治療的成功與否有很大的影響。另外，建議采用該方法時應該有監護條件，必要時能及時氣管插管行有創機械通氣，不推薦在普通住院病房采用該方法。

1 葉任高，陸再英，內科學〔M〕.第7版.北京:人民衛生出版社，2007:91.

2 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2007;30(1):8-17.

3 全國第三次肺心病專業會議.肺性腦病的診斷和臨床分級標準〔S〕.中華結核和呼吸雜志，1981;4:62.

4 中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣指南(2007)〔J〕.中華急診醫學雜志，2007;16(4):350-7.

5 陳 紅，劉翠俐.納洛酮治療急性意識障礙60例臨床分析〔J〕.中國實用內科雜志，2002;22(5):315.

6 Hjamarsen A，Viitanen M，Jenssen T，et al.Plasma beta-endorphin concentrations are increased in chronic obstructive pulmonary disease patients〔J〕.Scand J Clin Lab Invest，2000;60(6):501-6.

7 徐淑云.臨床藥理學〔M〕.上海:上海科學技術出版社，1998:71.