維持性血液透析患者血25羥維生素D缺乏對腎性貧血的影響

滕蘭波 常 明 劉書馨 趙 華 (大連市中心醫院，遼寧 大連 116033)

維持性血液透析患者普遍存在活性維生素D的缺乏，而維生素D的缺乏與尿毒癥患者的多種并發癥密切相關，包括骨、礦物質代謝異常、頑固性高血壓、免疫功能異常、心血管疾病的發病率及死亡率升高等;但維生素D缺乏對血液透析患者血紅蛋白水平的影響還不清楚。本研究探討維持性血液透析患者25羥維生素D缺乏對腎性貧血的影響。

1 資料與方法

1.1 對象 2009年1月至2010年12月于我科行維持性血液透析治療患者78例，年齡均≥60歲，平均65.38±2.76歲;男38例，女40例;基礎疾病構成:糖尿病24例，高血壓28例，慢性腎炎17例，其他9例;透析時間均≥6個月，平均透析齡(26.03±3.65)個月;透析為每周3次，每次4 h;透析液鈣離子濃度1.5～1.75 mmol/L;均常規應用促紅細胞生成素9 000～10 000 U/w。

1.2 排除標準 近3個月有服用活性維生素D病史、近期有消化道出血或溶血病史、有反復感染病史者。

1.3 方法 根據25羥維生素D水平將患者分為三組:第1組D＜10 ng/ml 36例;第2組10～20 ng/ml 30例;第3組20～30 ng/ml 12例;記錄每組患者年齡、性別、原發病、透析齡、血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白(Alb)、鐵蛋白、血鈣(Ca)、血磷(P)、全段甲狀旁腺素(iPTH)、25羥維生素D、肌酐(Scr)。iPTH、25羥維生素D測定采用電化學發光法。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，所有資料數據用表示，計量資料組間比較采用單因素方差分析;對部分資料進行相關分析。

2 結果

2.1 一般資料 入組患者貧血者占74.36%，其中重度貧血占20.69%;25羥維生素D缺乏達100%。平均Hb:84.28±2.61 g/L、平均 25羥維生素 D:(15.11±1.06)ng/ml、平均iPTH:(376.52±37.46)pg/ml、平均 ALB:(36.63±0.49)g/L、平均血 Ca:(2.15±0.14)mmol/L、平均血 P:(1.83±0.12)mmol/L、平均 Scr:(628.20±45.77)μmol/L、平均鐵蛋白:(200.56±22.76)ng/ml。

2.2 三組患者臨床指標比較 隨著25羥維生素D水平的降低，Hb、鐵蛋白、Alb水平亦逐漸降低，(P ＜0.05，P ＜0.01);而iPTH、P、Scr、透析齡則無統計學差異;在25羥維生素D較高的第3組，患者年齡明顯低于前2組，血Ca則高于前兩組(P＜0.05，P ＜0.01)。見表1。

表1 各組臨床指標比較()

表1 各組臨床指標比較()

與第1組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與第2組比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

臨床指標 1組(n=36) 2組(n=30) 3組(n=12)年齡(歲) 68.22±1.09 66.13±1.76 62.44±2.012)3)598.84±120.67 634.17±88.19 638.70±76.41透析齡(個月) 25.46±1.37 27.66±3.18 26.45±2.49血紅蛋白(g/L) 64.37±2.43 81.22±3.071) 102.37±3.402)3)鐵蛋白(ng/ml) 147.84±31.24 257.84±34.261)378.19±26.252)3)25羥維生素D(ng/ml) 6.37±1.24 13.68±0.592) 24.11±1.582)4)iPTH(pg/ml) 398.64±85.37 368.44±78.16 366.17±101.24 Alb(g/L) 32.49±0.94 35.24±0.811) 39.41±1.182)4)Ca(mmol/L) 2.02±0.21 2.10±0.07 2.28±0.162)4)P(mmol/L) 1.82±0.10 1.78±0.10 1.84±0.09 Scr(μmol/L)

2.3 患者Hb水平相關因素分析 應用Pearson相關分析顯示，Hb水平與血25羥維生素D(r=0.397，P＜0.01)和血Alb水平均呈正相關(r=0.426，P＜0.01)。

3 討論

血清25羥維生素D是衡量機體儲存維生素D的指標〔1，2〕。根據腎臟病/透析臨床實踐指南(K/DOQI)，依賴透析的患者25羥維生素D水平較沒有腎臟病的患者容易偏低，當25羥維生素D水平＜30 ng/ml時定義為維生素D缺乏〔2〕;老年尿毒癥血透患者普遍存在維生素D水平降低。原因是:(1)老年患者因多種原因接觸日光的機會減少;(2)食欲減退導致飲食中攝入的自然源性維生素D減少;(3)內源性維生素D生成減少;(4)尿毒癥毒素對25-羥化酶的抑制作用。本研究提示年齡增長是維生素D缺乏的重要因素之一。

維生素D具備鈣磷調節之外的重要的病理生理作用:如抗炎、免疫調節、對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RSA)負性調節、抗增殖作用等〔3～6〕。臨床觀察證實維生素D缺乏與血透患者的生存率有關〔7〕，但血透患者維生素D缺乏對腎性貧血的影響報道甚少。本研究顯示Hb水平與25羥維生素D水平呈正相關;25羥維生素D缺乏是貧血的獨立危險因素之一，這與新近Patel等〔8〕學者的報道是一致的。

維持性血液透析患者發生貧血的原因很多，如促紅細胞生成素的缺乏、鐵不足、營養不良、繼發性甲旁亢等;本研究雖然發現25羥維生素D缺乏是貧血的獨立危險因素，但其具體的發病機制到目前還不明確。曾有學者報道補充維生素D可有效地改善腎性貧血;并認為與降低了高PTH水平有關〔9，10〕。但本研究中未發現3組患者之間存在PTH的差異，故25羥維生素D缺乏伴隨的不同程度的貧血不能用甲狀旁腺功能亢進來解釋。可能還存在其他的機制:(1)與營養不良有關:25羥維生素D水平與營養攝入有關，其濃度降低間接提示機體存在營養不良，25羥維生素D缺乏所致的貧血可能與營養不良有關。(2)可能與維生素D的非傳統作用有關，如抗炎作用:微炎癥狀態是尿毒癥患者發生貧血的重要原因之一〔11〕，但維生素D是否因其抗炎作用而影響Hb水平尚需更大規模的臨床、基礎研究來證實。此外，維生素D可間接增加鐵在腸道的吸收而改善鐵營養，進而影響貧血的程度。本研究提示維生素D缺乏對腎性貧血的影響可能與影響鐵代謝有關。

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