免疫組織化學染色在骨轉移癌中的應用

馬慶鋒 張 娟(長春市朝陽區人民醫院外科，吉林 長春 3002)

轉移性腫瘤是最常見的骨腫瘤，其中尤其以轉移癌最為常見〔1〕。骨轉移性腫瘤平均生存5個月，5年和10生存率為5%和1%〔2〕，由此可見對于骨轉移性腫瘤的診斷最重要的是盡早尋找原發病灶，針對不同的腫瘤類型盡快采取有效治療手段，以提高患者生存時間。在眾多檢查手段中，病理學檢查無疑是最重要的確診手段。近些年，免疫組織化學染色在病理診斷工作中廣泛應用，尤其是在不明來源的骨轉移性腫瘤診斷中的作用不可替代。本文分析骨轉移癌的免疫組織化學染色特征，重點討論CK7、CK20以及其他抗體在骨轉移癌中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 材料 收集長春市朝陽區醫院和陜西省腫瘤醫院2007年6月至2011年4月骨轉移性腫瘤標本195例，包括穿刺活檢標本和手術切除標本，其中176例癌組織進行免疫組化染色。

1.2 方法 所有標本均經5%硝酸脫鈣，4%中性甲醛固定，常規切片蘇木素-伊紅 (HE)染色。免疫組化染色標記采用EvVision法，一抗 CK7、CK20、TG、TTF1、SPA、34BE12、P63、CgA、Syn、CD56、CDX2、Villin、ER、PR、GCDFP15、CA153、乳 脂 球 蛋 白、CD10、Vimentin、Hepatocyte、AFP、PSA和P504S等均購自中杉金橋生物技術公司，二氨基聯苯胺 (DAB)顯色，操作中緩沖液用磷酸鹽緩沖液 (PBS)，防脫片處理，抗原修復采用微波修復。免疫組化染色結果判定:細胞膜、質或核無著色為陰性，細胞膜、質或核有棕色顆粒附著為陽性。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行分析，數據資料以表示，相關數據行t檢驗、χ2檢驗和Fisher精確檢驗。

2 結果

2.1 骨轉移瘤患者一般情況 在195例骨轉移腫瘤患者中，男111例(56.9%)，女84例(43.1%)，男女比例為(1.32∶1);平均年齡(56.11±12.40)歲;在所有送檢標本中累及椎骨147例，骨盆25例，股骨18例，肱骨6例，脛骨4例，肩胛骨2例，肋骨2例;187例(95.9%)確定了腫瘤原發部位，8例(4.1%)未能確定腫瘤原發部位。來源于肺臟(26.2%)、腎臟(12.3%)、乳腺(11.8%)、甲狀腺(8.2%)、肝臟(7.7%)、結直腸(7.7%)和前列腺(6.7%)占所有轉移性腫瘤的80.6%，其他部位子宮腫瘤占2.6%，胃、腮腺及軟組織均占2.1%，膀胱占1.5%，胸腺和鼻咽部均占1%，輸尿管、臍尿管、腦、膽管、食管以及胰腺均占0.5%。在195例骨轉移瘤中癌189例(96.9%)，肉瘤6例(3.1%)。

2.2 免疫組化檢測各抗體陽性率 在189例骨轉移癌中，176例骨轉移癌進行了免疫組化染色。134例進行了CK7和CK20染色，CK7陽性 83例(61.9%)，CK7陰性 51例(38.1%)，CK20陽性26例(19.4%)，CK20陰性108例(80.6%)。CK7在來源于肺、甲狀腺和乳腺癌中的陽性表達率及CK20在來源于結直腸癌中的表達率明顯高于其他各組(P＜0.05)。CK7+/CK20－組合表達率在來源于肺、乳腺以及甲狀腺腫瘤顯著高于其他各組(P＜0.05);CK7－/CK20+組合表達率在結腸癌腫瘤最高(P＜0.05);CK7－/CK20－、CK7+/CK20+表達率在各組腫瘤之間差別顯著(P＜0.05)。見表1。

在肺癌中，腺癌、鱗狀細胞癌以及小細胞。癌中CK7陽性表達率分別100.0%(29/29)、33.3%(1/3)和75.0%(3/4)，CK20陽性表達率分別為6.9%(2/29)、33.3%(1/3)和25%(1/4)。CK7+/CK20－表達率分別為93.1%(27/29)、0%(0/3)和50.0%(2/4)。TTF-1在肺癌中陽性表達率為84.8%(39/46)，在腺癌、鱗狀細胞癌以及小細胞癌中陽性表達率分別為92.3%(24/26)、0%(0/5)和60.0%(3/5);SPA陽性表達率分別為39.3%(11/28)、0.0%(0/2)和0.0%(0/2)，統計學上差異顯著(P＜0.05)。鱗狀細胞癌34BE12陽性率100.0%(2/2)，p63陽性率 100.0%(2/2)。小細胞癌中 CgA陽性率75.0%(3/4)，Syn陽性率100.0%(4/4)，CD56染色陽性率100.0%(2/2)。另外，在肺腺癌中1例出現Vimentin陽性，在肺腺癌和小細胞癌中各出現1例CD10陽性。

表1 CK7和CK20在不同部位的陽性率〔n(%)〕

來源于腎透明細胞癌的Vimentin陽性表達率100.0%(18/18)，CD10陽性表達率為81.2%(13/16)。來源于乳腺癌的病例ER陽性率為77.7%(14/18)，PR陽性率為44.4%(8/18)，ER陽性率顯著高于PR(P＜0.05)。乳腺癌中GCDFP15陽性率62.5%(5/8);CA153陽性率88.9%(8/9);乳脂球蛋白陽性率88.9%(8/9)，1例乳腺癌出現CgA，Syn和CD56陽性。甲狀腺癌TG陽性率90.0%(9/10)，TTF1陽性率100.0%(10/10)，1例甲狀腺濾泡癌中出現CgA和CD56陽性。肝細胞癌Hepatocyte陽性率為43.2%(6/13%)，AFP陽性率53.9%(7/13)，肝癌中1例出現Syn陽性。胃腺癌CDX2和Villin陽性率均為50.0%(2/4)。結直腸癌中CDX2陽性率均為100.0%(10/10)，Villin陽性率為83.3%(5/6)。前列腺癌中PSA陽性率90.9%(10/11)，P504S陽性率為50.0%(6/12)。

3 討論

對于骨轉移性腫瘤至關重要的是確定腫瘤原發部位，對腫瘤原發病灶盡早盡快針對性治療。國外文獻報道通過臨床病史、病理學以及其他輔助檢查能夠確定原發病灶的腫瘤為88%〔3〕。2006年國內學者報道92%的病例能夠確定原發病灶〔4〕，本研究顯示95.9%病例可以確定原發病灶，其診斷率略高于國內外研究。

在骨轉移癌中最常見的五個來源依次是前列腺、乳腺、腎臟、肺和甲狀腺，占所有骨轉移癌的80% ～96%〔2〕。與國外報道相比，本研究中上述五個部位來源的腫瘤僅占64.6%，而來源于肺臟、腎臟、乳腺、甲狀腺、肝臟、結直腸和前列腺占所有轉移性腫瘤的80.6%。在五個最常見的來源部位中，在歐美人群中前列腺癌所占比例位列第一，在本研究中前列腺癌位列第七，而肝癌是第五個最常見腫瘤來源部位。

在日常病理學診斷診斷中，對于確定腫瘤的來源部位，免疫組化染色有重要的實際應用價值。CK7和CK20是低分子量角蛋白，是病理科日常工作中兩個常用抗體，在病理學診斷中已經廣泛應用。在正常組織中，CK7在肺、乳腺、女性生殖以及膀胱的上皮中表達，在胃和小腸的黏膜中局灶表達。CK20是成熟腸細胞、腸道杯狀細胞、尿路上皮以及皮膚Merkel細胞的主要細胞蛋白。在不同的上皮性腫瘤中已經觀察到CK7和CK20的表達，尤其在腺癌組織中常有不同程度表達，目前認為這些標記物有助于確定轉移癌的來源部位。Tot等〔5〕研究發現CK7在肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌以及胃癌中陽性表達率較高。在本研究中，骨轉移性肺癌，前列腺癌以及腎癌陽性率明顯高于文獻〔5〕報道，造成這種情況的原因可能是腫瘤發生的異質性，有關可能與腫瘤脫鈣過程以及免疫組化染色等操作過程有關，還有待于大宗病例進一步研究。在轉移性腺癌中以結直腸來源的腫瘤CK20陽性表達率最高。在實際臨床診斷中，單獨應用CK7或CK20價值不大，如果聯合應用這兩種抗體能夠進一步縮小原發腫瘤的搜尋范圍，進一步提高診斷效率，在臨床病理診斷中具有很強的實用性。

CK7和CK20免疫表型對病理學診斷尤其重要，但是即使兩者聯合應用也不能解決所有的診斷問題，對于部分疑難病例還要應用腫瘤原發部位特異性抗體，然后進行綜合分析得出結論。甲狀腺轉移因子-1(TTF-1)表達于甲狀腺上皮細胞和肺，是Claracells和Ⅱ型肺泡上皮細胞的轉錄因子，是肺腫瘤有應用價值的標記物。文獻報道在肺腺癌和小細胞癌陽性表達率分別為75%～96%和90%～95%，而鱗狀細胞癌通常呈陰性表達〔6〕。TTF-1是肺腺癌和小細胞癌較為可靠的免疫標記物。在甲狀腺腫瘤中TTF-1和甲狀腺球蛋白 (TG)是兩個最有用的標記物。文獻報道原發性腫瘤中TTF-1和TG陽性率均為74%，在轉移性甲狀腺癌中TTF-1和TG陽性率分別為75%和63%，研究在轉移性甲狀腺癌中TTF-1是一種比TG更為敏感的標記物〔7〕。本研究也證實了在轉移性甲狀腺癌腫瘤中TTF-1比TG更為敏感這一結論。CDX2是正常腸上皮分化和增生的重要轉錄因子，已經證實在結直腸腺癌發病機制中有重要作用。國外文獻報道結直腸癌中CDX2表達的敏感性、特異性、陽性預測值以及陰性預測值分別為100%，93%，95% 和100%〔8〕。本研究結果與文獻報道相符。值得注意的是，除了結直腸癌之外，其他部位腫瘤也有CDX2陽性報告，尤其是胃腸道其他部位的腺癌，這種現象提示在判斷腫瘤來源時不能單憑CDX2推斷是結直腸癌，也可能是消化道其他部位腫瘤，甚至是消化系統之外來源的腫瘤。

免疫組織化學技術為腫瘤的病理診斷提供了幫助，特別是在病理形態相近、但組織來源不同的腫瘤中，為確定其起源起了至關重要的作用。對于不同的部位而言，TTF-1提示肺和甲狀腺來源，CDX2和Villin提示消化道來源，CD10和Vimentin陽性提示腎臟來源，Hepatocyte和AFP陽性提示肝臟來源，PSA和P504S陽性提示前列腺來源，ER和PR陽性提示乳腺來源。上述這些抗體單獨應用，很難顯示其診斷價值，建議在臨床工作中除了選擇CK7和CK20之外，還應該選擇針對不同來源部位的特異性抗體，以便進行多個抗體聯合染色達到診斷效果。

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3 Katagiri H，Takahashi M，Inagaki J，et al.Determining the site of the primary cancer in patients with skeletal metastasis of unknown origin:a retrospective study〔J〕.Cancer，1999;86(3):533-7.

4 沈丹華，郭 衛，楊 毅，等.骨轉移癌臨床及病理學研究〔J〕.中華病理學雜志，2006;35(6):324-7.

5 Tot T.Cytokeratins 20 and 7 as biomarkers:usefulness in discriminating primary from metastatic adenocarcinoma〔J〕.Eur J Cancer，2002;38(6):758-63.

6 Johansson L.Histopathologic classification of lung cancer:Relevance of cytokeratin and TTF-1 immunophenotyping〔J〕.Ann Diagn Pathol，2004;8(5):259-67.

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