后腹腔鏡與開放手術行腎上腺腫瘤切除術的療效比較

張 俊 南小新 張 歡 郭 瓊

長沙市三醫院，湖南長沙 410007

后腹腔鏡與開放手術行腎上腺腫瘤切除術的療效比較

張 俊 南小新 張 歡 郭 瓊

長沙市三醫院，湖南長沙 410007

目的 比較后腹腔鏡與開放手術行腎上腺腫瘤切除術的療效。方法 將26例后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術患者與同期24例開放手術行腎上腺腫瘤切除術患者的一般資料和臨床效果進行比較。結果 后腹腔鏡手術組的手術時間，術中出血量，術后平均出血量,術后胃腸功能恢復時間，術后下床活動時間均優于開放手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）,兩組在住院費用上差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 后腹腔鏡下行腎上腺腫瘤切除術與開放手術相比，創傷小，術中出血少，術后恢復時間短。治療腎上腺腫瘤安全有效，可以作為臨床上行腎上腺腫瘤切除術的首選方法。

腎上腺腫瘤；后腹腔鏡手術；療效

自從1992年Gagner首次報道腹腔鏡腎上腺切除術，該切除術在腎上腺腫瘤切除中的應用越來越普遍，現已成為治療腎上腺良性腫瘤的金標準。我院自2006年12月—2012年2月，采用后腹腔鏡治療了腎上腺腫瘤26例，同期用開放手術治療了24例。療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

后腹腔鏡手術組26例，男14例，女12例，年齡32～59歲，平均48歲。腫瘤位于左側11例，右側15例。腎上腺腫瘤直徑2.3～4.6cm，平均3.6cm。其中腎上腺嗜鉻細胞瘤11例,腎上腺皮質腺瘤11例,腎上腺囊腫1例,腎上腺皮質增生2例,腎上腺皮質癌1例。開放手術組24例，男13例，女11例。年齡27～65歲，平均52歲。腫瘤位于左側11例，右側13例。腎上腺腫瘤直徑2.0～5.2cm，平均3.5cm。腎上腺嗜鉻細胞瘤11例，腎上腺皮質腺瘤10例，腎上腺囊腫1例，腎上腺皮質增生1例，腎上腺皮質癌1例。患者術前均經影像學(CT或MRI等)定性及定位。兩組間在年齡，性別，病種及腫瘤大小等方面差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 皮質醇增多癥患者給予皮質激素的補充，嗜鉻細胞瘤患者給予α受體阻滯劑降壓，心率快者β受體阻滯劑糾正心率，術前3天擴容準備，醛固酮瘤者給予螺內酯，低鉀者給予補鉀。

1.2.2 手術方法 后腹腔鏡手術路徑：全麻，健側臥位，先于腋后線肋沿下作2cm小切口，用血管鉗分離達腹膜后間隙，食指進入此間隙推開腹膜、胸膜，置入自制水囊，注水 500 mL，留置5min后排水去囊。于腋前線肋沿下、腋中線線髂嵴上2cm處做切口，穿刺置入5 mm，10 mm Trocar，再于腋后線肋沿處切口置入10 mm套管 Trocar，巾鉗鉗夾密閉腹膜后腔，充 CO2氣體達12～15mmHg，置人腹腔鏡。找到腰大肌，沿腰大肌往腎上極方向游離，游離腎臟背側面，腹側面及腎上極。使腎上腺顯露并游離大部分腎上腺組織。單純腎上腺腫瘤切除于欲切斷處上鈦夾，超聲刀直接切斷腎上腺組織，腎上腺全切除者找到中央靜脈后鈦夾雙重鉗夾，切除腎上腺。用標本袋取出標本。徹底止血，置橡膠引流管。開放手術組采用全麻，健側臥位.頭低足低，升高腰橋。一般經腰部第10或11肋間切口，依層次進入術野，剪開腎周筋膜，在腎上腺區域游離腎上腺腫瘤后進行切除。

1.3 統計方法

統計結果使用SPSS 17.0進行分析。計量指標采用均數±標準差(Mean±SD)表示。兩組間的均數比較均采用t檢驗。

2 結果

后腹腔鏡手術組的手術時間，術中出血量，術后平均出血量,術后胃腸功能恢復時間，術后下床活動時間均優于開放手術組，差異有統計學意義 （P＜0.05）,2組在住院費用上差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 后腹腔鏡組與開放手術組療效比較(Mean±SD)

3 討論

腹腔鏡手術入路主要有兩條途徑：經腹腔途徑和經腹膜后腔途徑。經腹腔途徑有手術空間大，視野好等優點，但它的手術范圍廣、腹腔污染較大、腹腔臟器容易損傷。經腹膜后途徑，直接，安全，不需切開后腹膜，受腹腔內臟器干擾少，術中腹腔臟器損傷少，腎臟及腎上腺容易暴露，術后胃腸功能恢復快，腸粘連、梗阻等并發癥的發生比較少,尤其適合以前有腹腔手術史者。但它的視野相對狹小，解剖標志不太清楚，操作比較復雜[1]。相比而言，兩種手術方式中經腹膜后腔人路對多數泌尿系疾病更合適，只要手術者技術熟，此種術式可以減少并發癥。由于正常情況下腹膜后間隙填充著腎、腎上腺和脂肪組織，無明確解剖標志，充分暴露該間隙對經腹膜后腔途徑的成功很重要。對于肥胖患者，在處理Gerota筋膜切口時應盡可能高并且足夠大，避免在隨后的操作中腎周筋膜切緣遮擋手術視野[2]。為減少手術中的出血，手術中需要注意剝脫腫瘤周圍的腹膜外脂肪，良好暴露腫瘤，減少血管的誤傷[3]。腹腔鏡手術適用于各種腎上腺良性腫瘤，如原發性醛固酮增多癥、腎上腺囊腫、無功能腎上腺腺瘤、皮質醇增多癥以及直徑＜6cm的嗜鉻細胞瘤等。腫瘤過大和腎上腺惡性腫瘤相對不適用。因為腎上腺惡性腫瘤包膜薄，瘤體較大，操作時容易使腫瘤破裂導致腫瘤的種植轉移，浸潤性惡性腫瘤也不容易切除干凈，術后復發率高，所以腹腔鏡治療惡性腫瘤僅僅限于孤立性轉移癌[4]。其它惡性腫瘤使用腹腔鏡手術應謹慎。

腹腔鏡手術對操作者的技巧和熟練程度要求較高。初學者宜先選擇比較容易的病例，如瘤體較小(＜2cm)的原發性醛固酮增多癥、瘤體＞3cm的無功能腎上腺腺瘤以及左側腎上腺手術。大于4cm嗜鉻細胞瘤[5]，術中血壓波動范圍大、易出血，手術風險比較大；初學者不宜開展。隨著熟練程度的提高，可以逐步加大難度。

國外學者認為腹腔鏡手術創傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復決和并發癥少，是外科手術的發展方向[6]。本研究也發現后腹腔鏡與開放手術行腎上腺腫瘤切除術相比，手術時間，術中出血量，術后平均出血量,術后胃腸功能恢復時間，術后下床活動時間均有明顯的優勢，但住院費用無明顯差異。總之，后腹腔鏡手術治療腎上腺腫瘤是一種安全，有效的微創手術，可作為臨床治療腎上腺腫瘤首選的手術方法。

[1]范治璐，孫偉，于洋.149例腎上腺腫瘤后腹腔鏡與開放手術療效比較[J].中華內分泌外科雜志,2011,5(1):43-48.

[2]史彥彬，楊大強.解剖性后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術臨床效果觀察[J].蚌埠醫學院學報，2011，36(2)：166-167.

[3]任春凱，楊登倫，乙從亮.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術與開放手術的療效比較[J].中國腫瘤外科雜志，2010,2(6)：342-344.

[4]莊志明,鄭周達,許振強，等.后腹腔鏡與開放手術行腎上腺醛固酮瘤切除術的療效比較 (附56例報告)[J].現代泌尿外科雜志,2010,15(1): 60-61.

[5]許建斌，楊水華，陶勇，等.后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術與開放手術的療效比較[J].中國醫藥導報，2010，2（4）：12.

[6]Tian Q,Lu W,Chen H,et al.The nonsynonymous single一nucleotide polymorphisms in codon 31 of p21 gene and the susceptibility to cervical cancer in Chinese woman[J].Int JGynecol Cancer,2009,19(6): 1011-1014.

R736

A

1674-0742（2012）08（a）－0177-02

2012-06-04）