低分化肺腺癌左上臂及背部肌內轉移1例

陳江濤 田征 宋興華

肺癌晚期可出現各個不同臟器的轉移而引起相應的癥狀，常常給患者帶來極大的痛苦，甚至威脅到生命。肺癌轉移主要以直接蔓延和淋巴結轉移為主，晚期可發生血行轉移。首發癥狀為軟組織轉移較少見，現對新疆醫科大學第一附屬醫院診治的1例低分化肺腺癌左上臂及背部肌內轉移的病例報道如下。

1 病例資料

患者，男性，58歲，因發現左上臂及背部腫物1月余，于2011年12月5日入院治療。患者1個月前無明顯誘因出現左上臂和背部腫物各一個，既往無其它系統腫瘤病史。骨專科檢查：左上臂觸及一4 cm×3 cm×2 cm腫物，背部觸及一4 cm×2 cm×2 cm腫物，均質韌，活動度差，與周圍肌肉界限不清，形狀欠規則，局部皮溫正常，無靜脈曲張。彩色超聲多普勒檢查（圖1）示左上臂局部肌層內可見大小約5 cm×2.5 cm×3.1 cm低回聲區，距體表約0.3 cm，邊界尚清楚，形態不規整，內回聲不均勻，內可見豐富條索狀血流信號，提示局部肌層內實性占位灶；背部局部皮下軟組織內可見大小約4.4 cm×1.3 cm×2.2 cm低回聲，距體表約0.7 cm，邊界清晰，呈橢圓形，內回聲尚均勻，可見少許點狀血流信號。左上臂MRI（平掃+增強，圖2）檢查提示左上臂肌內占位，惡性腫瘤可能。C12腫瘤芯片陽性結果：糖類抗原19-9為266.03 KU/L，糖類抗原242為＞200 KU/L，鐵蛋白為419.55 ng/mL，糖類抗原125為41.71 KU/L，糖類抗原153為35.64 KU/L。患者于2011年12月8日行左上臂及背部腫瘤擴大切除手術，術中見腫瘤組織與周圍肌肉界限不清，質韌，將腫瘤組織從周圍正常肌肉組織內游離后完整切除，術中探查見周圍一腫大淋巴結并同送病理檢查；術中背部所見情況同左上臂。術后病理行免疫組化檢測（圖3）提示，AE1/AE3（+），CAM5.2（+），Vimentin（+），S-100（+），CK7（+），EMA（+），病理診斷為轉移性低分化肺腺癌，淋巴結見癌轉移。術后臨床診斷為左上臂及背部低分化肺腺癌軟組織轉移。隨后進一步行肺部高分辨CT檢查（圖4），提示兩肺間質改變；右肺下葉肺大泡；左肺上葉后段胸膜下小結節；縱隔及雙肺門多發趨向鈣化淋巴結；雙側胸膜增厚。為進一步治療，于切口拆線后轉腫瘤內科進行化療，左上臂及背部行局部放射治療。目前隨訪中。

2 討論

惡性腫瘤晚期約有20%-70%出現骨轉移，其中以肺癌、乳腺癌及前列腺癌最為常見，約占骨轉移病例的80%。肺癌骨轉移的好發部位以肋骨、椎骨常見[1]，其引起的骨與軟組織疼痛或綜合征多以肺癌的首發癥狀而出現，表現十分復雜，易誤診誤治[2,3]。PET/CT檢查可發現肺癌所致的全身多處肌肉組織轉移[4]。Mathis等[5]對174例肌肉組織的新生物行穿刺活檢和免疫組化染色檢測，結果顯示穿刺活檢和免疫組化檢測對查找原發灶非常有幫助。本例患者通過完整切除腫瘤組織后行免疫組化染色檢測，最終確診原發灶來源于肺。

圖1 彩色超聲多普勒檢查示左上臂及背部軟組織腫物Fig 1 Color hepersound Doppler demonstrated masses in left arm and back soft tissue

圖2 MRI檢查示左上臂軟組織腫物Fig 2 MRI scan demonstrated a mass from soft tissue

圖3 病理提示AE1/AE3（+），CAM5.2（+），Vimentin（+），S-100（+），CK7（+），EMA（+）。A：免疫組化，×100；B：免疫組化，×400。Fig 3 Pathological section demonstrated AE1/AE3(+),CAM5.2(+), Vimentin(+),S-100(+), CK7(+), EMA(+). A(Immunohistochemistry, ×100); B(Immunohistochemistry, ×400).

圖4 肺部高分辨CT示右肺下葉肺大泡，左肺上葉后段胸膜下小結節，縱隔及雙肺門多發趨向鈣化淋巴結，雙側胸膜增厚。Fig 4 Chest CT scan demonstrated bullae in right lung lower lobe, a tubercle in posterior segment in left lung superior lobe,calcification lymph nodes in interpleural space and both hilus of lung and thickness in both membrana pleuralis.

Banzo等[6]報道肺腺癌無癥狀肌肉轉移目前的治療主要以化療和放療為主，預后較差。于亮等[7]報道1例肺癌首發陰莖海綿體轉移癌，給予陰莖部放療及對癥處理，3個月后患者死亡。本例患者軟組織轉移癌切除后尚未見其它部位的轉移灶，目前仍然在跟蹤隨訪中。本例患者在無任何其它部位轉移的情況下發生兩處軟組織轉移臨床上罕見，因此軟組織轉移瘤和原發性軟組織肉瘤應予以鑒別。肺癌軟組織轉移與其分化程度和病理類型密切相關，病理分化程度越低，肺外轉移的發生率就越高。本例患者病理分級為低分化腺癌，老年男性，全身狀況較好，術后給予化療及局部輔助放射治療，暫未發現其它部位轉移。Ketata等[8]報道1例病例，55歲，男性，發現左上臂無痛性腫物，穿刺活檢證實為肺癌，行化療3個月后死亡。我們認為低分化的肺癌發生軟組織轉移，主要通過血行轉移至遠處的肌肉組織。鑒于軟組織轉移瘤與原發性軟組織肉瘤治療及預后截然不同，臨床上出現的癥狀主要以受累部位的腫塊出現為首發癥狀。因此臨床醫生采集臨床病史時必須要詳盡，軟組織轉移可能是肺癌患者的主要臨床表現[9]；而病理醫生首先要有整體觀念和扎實全面的病理學知識，同時全面細致的檢查能為鑒別診斷提供有價值的線索。