舒芬太尼在剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉中的應(yīng)用

李敬東 張永瑞 天津市薊縣人民醫(yī)院麻醉科 301900

舒芬太尼脂溶性高，是芬太尼的2倍，蛋白結(jié)合率高，鎮(zhèn)痛作用強，作用時間長，目前廣泛應(yīng)用于臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛分娩等。剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉應(yīng)用該藥的安全性有效性報道較少，本文做該方面的觀察，給臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦80例，年齡20～40歲，體重60～110kg，無藥物濫用病史、精神疾患，無硬膜外麻醉禁忌證，隨機分為兩組：C組、SF組，C組硬膜外用藥2%利多卡因20ml，SF組硬膜外用藥2%利多卡因19.5ml加入舒芬太尼0.5ml（江蘇宜昌人福藥業(yè)）。

1.2 方法 產(chǎn)婦入手術(shù)室，開放靜脈，輸注乳酸鈉林格液，建立監(jiān)測，左側(cè)臥位下，于L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，仰臥位下注入相應(yīng)組試驗劑量3ml，5min后測試阻滯平面存在，無蛛網(wǎng)膜下麻醉及入血異常反應(yīng)，緩慢注入全量局麻藥。針刺法測阻滯平面固定后，手術(shù)開始。各組如遇麻醉效果不佳者，追加靜脈輔助藥物，以順利完成手術(shù)。血壓下降超過原收縮壓值30%或收縮壓低于90mm Hg（mm Hg＝0.133kPa），靜脈應(yīng)用麻黃素5～10mg提升血壓。記錄各組注藥起效時間、需要靜脈輔助藥物情況、產(chǎn)婦惡心嘔吐情況、注藥后產(chǎn)婦Sp O2變化（產(chǎn)婦Sp O2大于95%不予吸氧，低于此值面罩吸氧）、新生兒評分及應(yīng)用納洛酮情況。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦年齡、體重、手術(shù)時間及術(shù)中輸液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。SF組同C組比較，麻醉起效稍快，需要靜脈輔助藥物人數(shù)減少，惡心嘔吐無明顯增加，新生兒評分及產(chǎn)婦Sp O2無明顯差異，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦情況比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦情況比較（±s）

使用靜脈輔助藥物人數(shù)C組 8.2±1.5 98±3 9±1 3組別 起效時間 產(chǎn)婦SpO2 新生兒Apgar 惡心嘔吐人數(shù)8 SF組 7.5±1.6 99±2 9±1 2 1

3 討論

椎管內(nèi)麻醉使產(chǎn)婦保持清醒，減少或避免與氣道管理不善相關(guān)的并發(fā)癥，如氣管插管失敗、誤吸及全身麻醉藥引起的新生兒抑制等。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛及肌松完善，麻醉平面易控，產(chǎn)婦清醒合作，惡心、嘔吐、誤吸風(fēng)險少，術(shù)后可通過硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛治療，因此硬膜外麻醉為產(chǎn)科手術(shù)的首選。但是單純應(yīng)用局麻藥，不少產(chǎn)婦切皮時有觸壓感，牽拉腹膜及子宮操作不適，甚至頻頻訴痛，精神緊張、焦慮，容易出現(xiàn)骶神經(jīng)阻滯不全，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)強烈，產(chǎn)婦痛苦，手術(shù)操作困難，輔助用藥容易出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能抑制，造成子宮胎盤灌注不足，影響新生兒評分。椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物，作用于脊髓背角膠狀質(zhì)的阿片受體，在外周信號進入脊髓到達大腦皮質(zhì)前，抑制疼痛信號，脂溶性的阿片類藥物可在脊髓水平產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，脂溶性高的藥物結(jié)合于硬膜外脂肪及脊髓并吸收入血液循環(huán)使其具有很快的起效時間，限量的頭向運動，較窄的鎮(zhèn)痛節(jié)段及相對較短的作用時間。利多卡因是產(chǎn)科麻醉中最常用的局麻藥，起效迅速，心臟毒性小，母嬰影響小。舒芬太尼在硬膜外腔作用于相應(yīng)節(jié)段的阿片受體，抑制外周傷害性刺激向脊髓后角傳導(dǎo)，在脊髓神經(jīng)元的突觸后膜通過減少突觸前致痛遞質(zhì)的釋放和突觸后膜的超極化，阻斷傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)［1］。椎管內(nèi)單次有效鎮(zhèn)痛劑量為15～75μg，與靜脈注射途徑的有效劑量相當［2］。舒芬太尼經(jīng)硬膜外用藥鎮(zhèn)痛作用充分，不易通過胎盤屏障，臍靜脈血藥濃度很低，甚至測不出。因此，本文選用利多卡因和舒芬太尼復(fù)合用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的硬膜外麻醉。結(jié)果表明，舒芬太尼用于硬膜外麻醉，麻醉起效迅速，鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)中牽拉反應(yīng)輕，子宮操作不適感減少，產(chǎn)婦較少要求應(yīng)用靜脈輔助藥物，產(chǎn)婦呼吸抑制不明顯，新生兒出生評分不受影響。另有資料表明，舒芬太尼硬膜外用藥減少產(chǎn)婦術(shù)后寒戰(zhàn)［3］，本次觀察因病例數(shù)目較少，未證明有此效果。

綜上所述，舒芬太尼25μg可安全用于產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉，效果確切，對產(chǎn)婦呼吸及新生兒評分無影響。

［1］ 李仲廉，主編.臨床疼痛治療學(xué)〔M〕.第2版.天津：科學(xué)技術(shù)出版社，1998：439－442.

［2］ 杭燕南，莊心良，蔣豪，等，主編.當代麻醉學(xué)〔M〕.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：1425－1429.

［3］ Ronald D.Miller.米勒麻醉學(xué)〔M〕.第5版.北京：科學(xué)出版社，2001：293.