評判性思維在雙水平無創正壓通氣治療慢阻肺伴呼衰效價分析與臨床芻議

張曉林 孫朝文 徐 耀 劉 玉 張婷婷 胡宗銳 湖北省蘄春縣人民醫院 4500； 湖北民族學院科技學院醫學系 湖北民族學院醫學院

慢阻肺，即慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），主要是由氣道炎癥、細胞因子及炎癥介質、蛋白酶與抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡等。慢阻肺與肺部對有害物質的異常炎癥反應有關，通過行雙水平無創正壓治療慢阻肺伴呼衰，患者的肺功能能夠得到一定程度的改善。評判性思維可以指導醫護人員更好地認識雙水平無創正壓通氣相較以前有創通氣，顯現其在治療慢阻肺伴呼衰患者方面具有副作用小、療效好、可依從性好的優點［1］。筆者現論述如下，以期為今后臨床研究提供文獻參考。

1 評判性運用EBM

在有目的地判斷循證醫學的同時，認識到其是以遵循科學證據為前提，臨床依據其在治療、診斷、預防疾病的發生，患者的康復和預后等方面通過各種方法和技術尋找最新、最有效、最有力的科學證據并選擇最佳治療方案。呼吸內科醫護人員通過網上各種有效搜索引擎工具進行有效的文獻檢索，并對其真偽進行適時評價和分析，以達到最適診斷方法與輔助檢查，是最安全有效的治療方案，并確切評估患者治療效果和預后。網絡循證醫學已經成為醫護人員方便查找醫學證據和資料的重要網絡資源庫［2］。

2 評判性反思與診斷

2.1 臨床資料 通過收集我院2007年1月－2011年2月呼吸內科共72例慢阻肺伴呼衰患者，其中男48例，女24例，隨機分為A組（32例）和B組（40例）。

表1 兩組患者治療前、后RR、HR等指標統計處理情況（±s）

表1 兩組患者治療前、后RR、HR等指標統計處理情況（±s）

注：＃指與B組治療前比較P＜0.05；＊指B組與通氣前比較P＜0.05；△指B組與A組比較P＜0.05。

組別 時間（h） RR（次／min） HR（次／min） PaCO2（mm Hg） p H值 PaO2（mm Hg）A組 治療前 27±2＃ 119±22＃ 81.96±17.15＃ 7.215±0.058＃ 54.57±8.51＃治療后2～3h 24±4 120±24 79.21±18.66 7.283±0.084 62.82±12.33治療24h 23±3 121±20 75.81±29.32 7.339±0.067 61.41±13.71 B組 無創通氣前 29±4 127±16 80.83±17.56 7.269±0.072 54.39±3.32無創通氣后2～3h 22±4△＊ 110±17△＊ 66.24±12.43＊ 7.351±0.071＊ 75.68±16.44無創通氣后24h 23±1△＊ 100±23△ 51.35±14.72＊ 7.396±0.068＊77.37±11.58

2.2 診斷標準 依評判性思維所確定的臨床診斷問題，需滿足以下診斷標準：（1）參照定義見慢性阻塞性肺疾病診治規范（草案）［3］。（2）依據病史、肺功能檢查、影像學檢查等確診慢阻肺屬急性發作，且PaO2≤7.98kPa，PaCO2≥6.65k Pa等。（3）排除拒絕接受無創正壓通氣或GCS＜8分等。

3 評判資料及統計學處理

3.1 評判資料 針對慢阻肺伴呼衰，評判性思維要求按照循證醫學檢索原則，確定檢索詞，分別檢索與慢阻肺伴呼衰有密切相關的二次文獻數據庫或原始文獻數據庫。對檢索的資料進行RCT系統評價或單個大樣本的Ⅰa級證據評價，必要時對篩選出的資料特別是與慢阻肺伴呼衰的臨床問題有密切相關，在有目的地自我調控性中判斷、反思、推理其臨床病變過程并行Meta分析，以確定并檢測檢索結果。

3.2 統計學處理 用隨機數字表法將入選病例按入院先后順序隨機分為：A組（32例），平均年齡（63.2±8.4）歲，平均病程（15.4±4.6）年；B組（40例），平均年齡（66.3±7.5）歲，平均病程（13.7±7.4）年。入院后均檢查血常規、血氣、血生化、X線胸片、ECG及肺功能等。兩組患者治療前的血氣、RR及HR情況差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

4 分析證據

4.1 治療方法 當獲得最佳證據時需對最后的評估情況匯總，制定科學診療措施，使得每一項措施有堅實的理論依據應用于臨床。A組給予常規綜合治療，包括抗感染、祛痰等藥物，并注意維持水、電解質平衡和營養支持。氧療采用鼻導管低流量（1～2L／min）吸氧，監測BP、RR、外周血氧飽和度及ECG變化情況。B組在常規治療基礎上同時應用ZSMZ－A型紐氏隨棄式膠面膜通氣面罩以BIPAP模式行雙水平無創正壓通氣，依據具體病情正確設置參數［4］。

4.2 治療標準 根據評判性思維分析證據資料，氣管插管與機械通氣治療標準：（1）p H＜7.25，且治療中PaCO2進行性上升，或低氧難以糾正（充分氧療后PaO2＜5.99kPa）；（2）嚴重意識障礙，GCS＜8分；（3）呼吸或心跳停止；（4）呼吸抑制或嚴重呼吸困難。

4.3 療效觀察 評判性思維為循證醫學在慢阻肺伴呼衰患者的療效觀察提供重要思維方法。觀察患者RR、外周血氧飽和度、P、HP、呼吸困難等癥狀和體征變化，記錄兩組分析指標與治療情況，采用統一氣管插管標準和理論出院標準。

5 效價分析

通過評判性思維行臨床實踐，遵循證據資料治療慢阻肺伴呼衰，觀察患者病情是否緩解。經BIPAP模式行雙水平無創正壓通氣治療后，各項指標明顯提高或改善（表1、2）。

表2 兩組患者效價分析〔n（%）〕

6 臨床芻議

評判性思維指導循證醫學在反思慢阻肺伴呼衰的臨床發病機制的基礎上，通過推理其可能發生的臨床表現，從而作出合理的決策，可以在提高臨床診斷水平的基礎上提高整體醫療質量，為患者提供最佳有效的治療。結合評判性思維在早期合理應用以BIPAP模式行雙水平無創正壓通氣可迅速改善慢阻肺伴呼衰患者的血氣情況，減少插管率與住院時間，是慢阻肺伴呼衰治療的重要方法，值得在有條件的醫院里推廣應用，提高該類疾病臨床醫護水平。

［1］ 蔡柏薔，徐凌.慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭的機械通氣策略〔J〕.世界醫療器械，2002，2（1）：32－37.

［2］ 何林，杜小麗.循證醫學臨床實踐指南檢索〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（40）：8173－8177.

［3］ 中華醫學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病（COPD）診治規范（草案）〔J〕.中華結核和呼吸雜志，1997，20（4）：199－203.

［4］ 黎毅敏，陳恩蓓，何為群，等.BIPAP呼吸機在治療COPD呼吸衰竭急性加重時的應用〔J〕.廣州醫藥，1997，28（3）：10－11.