坎地沙坦治療冠心病心力衰竭臨床療效觀察

郭齡昌 韓雙林 河南省原陽縣人民醫院 453500

慢性心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征，是各種心臟病的嚴重階段，5年存活率與惡性腫瘤相仿。冠心病是導致心力衰竭的主要病因之一，神經內分泌細胞因子系統的長期、慢性激活促進心室重塑是導致心力衰竭發生發展的基本機制。血管緊張素轉換酶抑制劑是慢性心力衰竭治療的基石，國外臨床試驗中約5%～10%的患者發生咳嗽［1］，降低服藥依從性。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代血管緊張素轉換酶抑制劑用于治療慢性心力衰竭。本文觀察使用血管緊張素轉換酶抑制劑依那普利治療冠心病慢性心力衰竭出現咳嗽不良反應時，換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑坎地沙坦的臨床療效和依從性，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 選擇冠心病慢性心力衰竭心功能Ⅱ、Ⅲ級（NYHA心功能分級）患者，且無下列禁忌證：（1）收縮壓＜100mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）；（2）惡性病變者；（3）孕婦及哺乳者；（4）肝腎功能不全者；（5）高鉀血癥者；（6）已知對依那普利過敏者；（7）已知對坎地沙坦過敏者。服用依那普利有咳嗽不良反應者30例，作為治療組，男18例，女12例，年齡（64.5±5.3）歲，心功能Ⅱ級8例，心功能Ⅲ級22例。服用依那普利無咳嗽不良反應者30例，作為對照組，男19例，女11例，年齡（63.7±5.2）歲，心功能Ⅱ級7例，心功能Ⅲ級23例。兩組病例入選前曾行血運重建術以及其他基本情況經比較差異無顯著性，具有可比性。

1.2 藥品 坎地沙坦片，商品名：迪之雅，規格：8mg／片，由迪沙藥業集團有限公司生產。依那普利片，商品名：馬來酸依那普利片，規格：10mg／片，由上海現代制藥股份有限公司生產。

1.3 治療方案 在應用阿司匹林、硝酸酯、他汀、β受體阻滯劑、利尿劑等常規治療基礎上，治療組給予坎地沙坦片4mg／次，1次／d，早晨口服，服藥2周后測血壓，若收縮壓＞100mm Hg，則服用坎地沙坦片8mg／次，1次／d，早晨口服，長期維持治療；對照組給予依那普利片5mg／次，1次／d，早晨口服，服藥2周后測血壓，若收縮壓＞100mm Hg，則服用依那普利片10mg／次，1次／d，早晨口服，長期維持治療。

1.4 觀察指標及療效判定 觀察兩組患者1年內因心力衰竭惡化住院例數；1年內死亡率；用彩超測定入院前、1年后的左室射血分數（LVEF）、左室收縮末容積指數（LVESVI）和左室舒張末容積指數（LVEDVI）；測定治療前、后6min步行距離；血壓、心率變化；藥物不良反應。療效判定：顯效為心功能達正常；好轉為心功能改善1級；無效為心功能無改善；惡化為因心力衰竭住院或死亡。

2 結果

2.1 全部入選患者完成臨床觀察，均無失訪。1年內治療組因心力衰竭再住院2例，死亡2例；對照組因心力衰竭再住院3例，死亡2例。存活患者心功能變化見表1。治療組、對照組心功能均得到改善，兩組間比較無顯著性差異。

表1 兩組心功能變化情況（±s）

表1 兩組心功能變化情況（±s）

對照組（n＝28）臨床指標 治療組（n＝28）43.78±6.10 LVEDVI（mmol／L） 58.64±9.60 48.24±9.80 57.84±9.26 48.60±9.76 LVESVI（mmol／L） 38.26±5.36 26.80±4.86 38.28±5.33 26.78±5.02 6min步行距離（m）112.00±36.46 267.18±42.80 113.68±37.12治療后LVEF（%） 34.32±5.06 44.28±6.08 34.56±5.08治療前 治療后 治療前268.62±41.08

2.2 治療前、后血壓、心率變化見表2。治療組、對照組血壓、心率均有一定的下降和減慢，兩組間比較無顯著性差異。

表2 兩組血壓、心率變化情況（±s）

表2 兩組血壓、心率變化情況（±s）

對照組（n＝28）臨床指標 治療組（n＝28）治療后收縮壓（mmHg） 128.6±16.24 116.4±16.12 128.9±16.34治療前 治療后 治療前115.8±16.36舒張壓（mmHg） 80.5±10.66 71.4±10.34 82.06±10.39 72.6±10.85心率（次／min） 89.38±13.60 67.37±12.89 88.76±13.66 66.56±12.74

2.3 療效判定：治療組1年后心功能Ⅰ級10例，心功能Ⅱ級12例，心功能Ⅲ級6例，死亡2例。顯效10例（33.3%），好轉12例（40.0%），總有效率73.3%，無效＋死亡8例（26.7%）。對照組1年后心功能Ⅰ級9例，心功能Ⅱ級12例，心功能Ⅲ級7例，死亡2例。顯效9例（30.0%），好轉12例（40.0%），總有效率70.0%，無效＋死亡9例（30.0%）。治療組總有效率稍高于對照組，差異無顯著性（P＞0.05）。

3 討論

冠心病是一種常見的心血管疾病，是導致慢性心功能不全的主要病因，神經內分泌細胞因子系統的長期、慢性激活促進心室重塑是導致心力衰竭發生發展的基本機制。血管緊張素轉換酶抑制劑通過抑制血管緊張素Ⅰ至血管緊張素Ⅱ的轉化酶活性，不僅干擾RAAS系統，而且增加激肽活性及增加激肽介導的前列腺素；除可以緩解癥狀、改善臨床狀態、提高心力衰竭患者的一般癥狀外，還可以降低死亡危險以及死亡和住院的聯合危險，已經成為治療慢性心力衰竭的基石，不論是有輕度、中度或重度癥狀的患者，均可顯示明顯的益處。依那普利為血管緊張素轉換酶抑制劑，口服后在體內水解成依那普利拉（Enalaprilat），后者強烈抑制血管緊張素轉換酶，降低血管緊張素Ⅱ含量，適用于慢性心力衰竭的治療。

血管緊張素轉換酶抑制劑引起的咳嗽約為5%～15%，亞洲人的發生率可能更高，這也是血管緊張素轉換酶抑制劑停藥的最常見原因［2］。其特點是干咳無痰，夜間較為明顯，伴有喉部發癢的感覺。如咳嗽不嚴重一般可繼續應用，如咳嗽持續且患者不能耐受則需停用血管緊張素轉換酶抑制劑。阻斷心力衰竭患者血管緊張素Ⅱ作用的另一種方法是使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，這類藥物可以干擾RAAS系統而對激肽的代謝無影響，從而發揮血管緊張素轉換酶抑制劑的主要益處而盡可能減少了其咳嗽等不良反應的危險。應用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療心力衰竭希望療效至少應等同于血管緊張素轉換酶抑制劑，而不良反應更少。

本文對應用血管緊張素轉換酶抑制劑依那普利發生咳嗽的心力衰竭患者，停用依那普利，服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑坎地沙坦，同時與服用依那普利無咳嗽的心力衰竭患者進行了對照臨床觀察，證實了兩種藥物治療慢性心力衰竭具有等效性。鑒于依那普利的效價比明顯優于坎地沙坦，推薦心力衰竭患者首先服用依那普利等血管緊張素轉換酶抑制劑，若患者無不良反應，耐受情況良好，建議繼續服用；當出現咳嗽不能耐受時，可以考慮換用坎地沙坦等血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

［1］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識〔J〕.中華心血管病雜志，2007，36（2）：97－98.

［2］ 陳灝珠，主編.實用內科學〔M〕.第12版.北京：人民衛生出版社，2008：1344－1345.