腹腔鏡和開腹子宮肌瘤切除術(shù)的臨床對比分析

范 剛 王經(jīng)泉 邵 文

四川省巴中市中心醫(yī)院婦科 636000

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，手術(shù)是主要治療手段之一。隨著微創(chuàng)手術(shù)時代的到來，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域，子宮肌瘤的治療也逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。近年來，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)在我國各級醫(yī)院廣泛開展，并取得了良好的臨床效果。我院開展腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)完成手術(shù)120例，效果滿意。本研究通過回顧性分析該組與傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)患者的臨床資料，比較兩種不同術(shù)式的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院婦科2009年6月－2011年6月因子宮肌瘤并自愿接受腹腔鏡手術(shù)的患者共120例。本組年齡36～60歲，平均年齡（44±6）歲。其中多發(fā)子宮肌瘤16例，單發(fā)子宮肌瘤43例，肌壁間肌瘤19例，漿膜下肌瘤42例；子宮肌瘤直徑1.3～5.4cm，平均（3.3±1.0）cm；同時選擇既往因子宮肌瘤接受傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤切除術(shù)并在年齡、病因類型、瘤體大小等方面與腹腔鏡組類似的患者120例作為對照組。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用經(jīng)氣管插管全麻，常規(guī)消毒。腹腔鏡組患者取膀胱截石位頭低足高位，置舉宮器，腹部做3～4點穿刺，氣腹壓力12～13k Pa。切開漿膜層前分別于子宮肌層注射垂體后葉素6 U＋生理鹽水10ml，用單極電凝勾切開肌瘤表面假包膜，切口長度為肌瘤的3／4，深達肌核，有齒抓鉗夾持肌瘤，邊牽拉邊分離直至剝出。瘤腔基底部用雙極電凝止血，0／1號可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉瘤腔，如瘤腔深則分層縫合，剔除的肌瘤用子宮粉碎器粉碎后從左下腹穿刺孔取出。

開腹組采用常規(guī)下腹部切口按傳統(tǒng)方式進行，根據(jù)肌瘤大小、肌瘤位置、數(shù)目決定手術(shù)方式、切口大小及方向，兩組患者術(shù)后均給予短時間抗生素預防感染及對癥治療。術(shù)前完善血常規(guī)，血生化檢查包括肝腎功、電解質(zhì)及血糖等。老年患者評估心肺功能，能耐受手術(shù)者方能接受手術(shù)治療；糖尿病患者將空腹血糖控制在7～10mmol／L；冠心病患者排除不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、頻發(fā)的室性早搏、短陣室性心動過速。

1.3 觀察指標 包括：（1）手術(shù)操作時間：從切皮到切口縫合的時間；（2）住院時間：從手術(shù)至出院的時間；（3）術(shù)后下床時間：從手術(shù)開始到第一次下床活動的時間；（4）術(shù)中出血量：腹腔鏡組為吸引器吸取液減去沖洗液量，開腹組為計算浸透紗布數(shù)量乘以紗布浸透前、后重量差（g），按血液比重1.05g換算為1ml［1］；（5）術(shù)后病率：術(shù)后24h連續(xù)2次間隔4h體溫超過38℃；（6）術(shù)后盆底粘連：婦科檢查子宮活動明顯受限或超聲下經(jīng)陰道活動子宮體見有組織物同向活動，具備1條以上即為粘連。（7）復發(fā)率：指術(shù)后6個月后超聲檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，兩組間均數(shù)比較用兩樣本t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者在手術(shù)操作時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中出血、術(shù)后病率、術(shù)后復發(fā)率的比較（見表1）。與開腹手術(shù)組比較，腹腔鏡組的住院時間和術(shù)后下床時間明顯縮短，術(shù)中出血明顯減少，P均＜0.05。但兩組在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

表1 兩組患者手術(shù)操作時間，術(shù)后并發(fā)癥的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)操作時間，術(shù)后并發(fā)癥的比較（±s）

注：與開腹組比較，腹腔鏡組的住院時間和術(shù)后下床時間明顯縮短，術(shù)中出血明顯減少，P＜0.05；兩組患者在手術(shù)操作時間，術(shù)后并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

項目 腹腔鏡組（n＝120）開腹組（n＝120）P手術(shù)操作時間（min） 125±27 104±28 ＞0.05 0.05住院時間（d） 5.1±1.3 7.5±1.8 ＜0.05術(shù)后下床時間（h） 14±3.8 25±4.1 ＜0.05術(shù)中出血量（ml） 118±19 163±30 ＜0.05術(shù)后病率〔n（%）〕 6（5.0） 4（3.3） ＞0.05術(shù)后粘連〔n（%）〕 10（8.3） 18（15.0） ＞0.05術(shù)后復發(fā)〔n（%）〕 5（4.2） 7（5.8） ＞

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性實性腫瘤，外科手術(shù)為其主要治療手段之一。開腹子宮肌瘤切除術(shù)是對于患者有意愿保留子宮功能或有生育要求的一種傳統(tǒng)術(shù)式，但該損傷較大，肌瘤剔出時出血較多，特別當肌瘤較大、數(shù)目多、剝離創(chuàng)面大時，易發(fā)生盆腔廣泛粘連，在某種程度上影響受孕。腹部留有瘢痕，影響美觀。但隨著腔鏡技術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（Laparoscopic myomectomy，LM）經(jīng)過近20年的不斷發(fā)展，逐漸成為可代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹子宮肌瘤切除術(shù)。許多研究顯示LM至少具有與開放手術(shù)同樣的安全性，而且術(shù)后恢復時間明顯縮短［2］。

在筆者的研究中，腹腔鏡組住院時間和術(shù)后下床時間明顯短于開腹手術(shù)組。這是因為腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性在于手術(shù)對患者的損傷小、對腹腔干擾少、能夠保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、術(shù)后恢復快［1］。腹腔鏡組術(shù)中出血量為（118±19）ml，明顯少于開腹組。術(shù)中筆者局部使用了垂體后葉素，大量研究認為，局部應(yīng)用垂體后葉素可減少術(shù)中出血量［3～5］。LM術(shù)后粘連的發(fā)生率明顯下降，在本研究中，LM組和開腹組術(shù)后粘連的發(fā)生率分別為8.3%和15.0%。但差異無統(tǒng)計學意義，可能跟樣本量小有關(guān)，增加樣本量可能會出現(xiàn)有統(tǒng)計學差異的結(jié)果。術(shù)后粘連的發(fā)生除了與手術(shù)創(chuàng)傷大小有關(guān)外，現(xiàn)在的研究認為還與術(shù)前血清C反應(yīng)蛋白（CRP）和纖溶酶原激活物抑制劑－1（PAI－1）的水平有關(guān)，且重組纖溶酶原激活物（r－PA）可以減少術(shù)后粘連的發(fā)生［6］。

LM和傳統(tǒng)術(shù)式相比在住院時間、術(shù)后恢復時間、術(shù)中出血量等方面有明顯的優(yōu)勢。除了本研究中涉及到的觀察指標外，LM術(shù)后疼痛程度明顯輕于開腹手術(shù)［7］。雖然在本研究中，LM在術(shù)后病率、術(shù)后粘連和術(shù)后復發(fā)率等方面未體現(xiàn)出優(yōu)越性，但隨著研究的不斷深入特別是隨機對照實驗的進一步探索，LM的優(yōu)越性會日益突顯。

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