上消化道穿孔修補術不留置胃腸減壓管并早期進食臨床觀察

林欽輝

福建省泉州市泉港山腰華僑醫(yī)院外科 362801

胃腸減壓術是利用負壓吸引和虹吸的原理，將胃管自口腔或鼻腔插入，通過胃管將積聚于胃腸道內的氣體及液體吸出，對胃腸梗阻病人可減低胃腸道內的壓力和膨脹程度，對胃腸道穿孔病人可防止胃腸內容物經破口繼續(xù)漏入腹腔，并有利于胃腸吻合術后吻合的愈合。因此適用范圍很廣，常用于急性胃擴張、腸梗阻、胃腸穿孔修補或部分切除術以及膽道或胰腺手術后［1］。本文旨在研究探討上消化道穿孔修補術不留置胃腸減壓管并早期進食的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月－2011年1月上消化道穿孔行修補術病人66例，術后不留置胃管并早期進食33例作為觀察組，對照組33例實施常規(guī)留置胃管，觀察組中男24例，女9例；年齡19～75歲；胃潰瘍伴穿孔的18例，十二指腸球部潰瘍伴穿孔的11例，外傷性胃穿孔的4例。對照組中男28例，女5例；年齡18～72歲；胃潰瘍伴穿孔的19例，十二指腸球部潰瘍伴穿孔的10例，外傷性胃穿孔的4例。除外糖尿病、冠心病等疾病。兩組的年齡、性別、圍手術期方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），均具可比性。

1.2 手術方法 術后不留置胃管并早期進食的33例作為觀察組，對照組33例實施常規(guī)留置胃管，并于肛門排氣后拔管、進食。觀察兩組病人的術后腸鳴音恢復時間、肛門恢復排氣時間及惡心、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和四格表確切概率法。

2 結果

觀察組病人的腸鳴音恢復和肛門排氣時間均少于對照組（P＜0.05），發(fā)生惡心的例數少于對照組（P＜0.05），兩組發(fā)生嘔吐和腹脹的情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。兩組均無吻合口漏、切口感染、胃癱等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組病人的腸功能恢復及舡門排氣時間及并發(fā)癥比較

3 探討

腹部胃腸道手術因治療需要必然損傷胃腸管，術后腸麻痹是自然短暫的生理過程，有多種因素影響胃腸道運動功能，但仍沒有一種機制或途徑可以完全解釋其作用［2］。傳統觀點認為胃腸道手術預防性放置胃腸減壓管旨在解除或防止因手術、麻醉引起的腸麻痹，指出其拔除指征是肛門排氣、腸鳴音恢復及胃腸引流液逐漸減少，一般在術后2～3d［3］。有研究表明引發(fā)腸麻痹的反射傳入神經起源于壁層腹膜而不是腸管或臟層腹膜，由此引發(fā)了對常規(guī)放置胃腸減壓管傳統觀念的質疑?？焖倏祻屯饪疲‵TS）理念近年來日益得到外科臨床的重視并成功應用［4］，主要是在圍手術期處理時采用一系列與傳統外科觀念不盡相似的優(yōu)化措施使病人獲得快速康復，其中一項重要措施就是不常規(guī)放置胃腸減壓管引流并早期恢復進食［5］。

本文表明兩組病人出現腸麻痹、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無顯著性意義，這與Nelson等的一項薈萃分析結果相同［6］。因放置胃腸減壓管出現咽喉疼痛、惡心、嘔吐等胃管刺激不適癥狀明顯增多，病人耐受性較差，另外持續(xù)性胃腸減壓可能使大量消化液丟失導致術后病人水電解質及酸堿平衡失調之虞，對術后康復產生一定的負面影響。肺部感染是術后一種較嚴重的并發(fā)癥，特別是術前存在肺部疾患的高齡病人，一旦發(fā)生則預后較為兇險。胃管的放置誘使咽喉不適，喉部黏液分泌過多，吞咽反射感受器受到影響，加之惡心、嘔吐的發(fā)生率增多，加大了氣管誤吸誘發(fā)肺部感染的風險［7］。

常規(guī)胃腸減壓的主要目的之一是減少胃腸吻合口瘺的風險，不放置胃管是否會加重胃腸道腔內壓而增大吻合口瘺的發(fā)生率。雷文章等總結分析了354例接受下消化道腫瘤切除吻合術病例，結果提示胃腸減壓并不能有效防止吻合口瘺的發(fā)生［8］。關于術后早期進食的安全性國外學者早有研究，鼓勵病人術后第1天即開始進流質飲食，認為這是安全和必要的，且能加快術后康復［9］。術后胃腸道功能恢復的具體機制目前尚不能完全解釋，但有一種生理現象是明確的：即禁食時胃和小腸的蠕動為緩慢、不規(guī)律的收縮波，而進食狀態(tài)時是有力頻繁和有規(guī)律的收縮波［10］。兩組均有術后急性胃擴張發(fā)生而需重置胃腸減壓管并禁食的病例，但相比差異無統計學意義，故應嚴密觀察病人術后腹部體征變化，一旦出現上述并發(fā)癥應積極果斷地重置胃腸減壓管。由此筆者認為胃腸道手術后應用胃腸減壓管并不能有效降低和防止術后并發(fā)癥的發(fā)生，反而增加咽喉部不適甚至嘔吐誤吸的危險，故不常規(guī)放置胃腸減壓管和早期恢復進食安全可行，在一定程度上有利于病人的術后康復。

［1］ 江志偉，李寧，黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義〔J〕.中國實用外科雜志，2010，30（2）：131－133.

［2］ 董齊.外科危重病人的應激反應特點〔J〕.中國實用外科雜志，2010，30（11）：914－915.

［3］ 胡凱，沈世強，鄭勇斌.快速康復外科在胃癌手術中的應用〔J〕.腹部外科，2009，22（6）：350－352.

［4］ 王剛，孫備，姜洪池，等.快速康復外科在膽道外科中應用的初探〔J〕.中華肝膽外科雜志，2009，15（1）：31－35.

［5］ 劉民杰，王繼振，尹波，等.快速康復外科方式在中、下段食管癌和賁門癌手術中的應用〔J〕.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6（18）：34－35.

［6］ 邱明連，陳思曾.免疫營養(yǎng)素在腸黏膜屏障功能障礙中的作用〔J〕.福建醫(yī)科大學學報，2010，39（8）：57－58.

［7］ 王繼洲，姜洪池.圍手術期處理新理念：快速康復外科〔J〕.腹部外科，2009，22（4）：198－199.

［8］ 李艷華，程黎陽，謝正勇，等.快速康復外科新理念在結直腸手術中的應用〔J〕.中國現代普通外科進展，2009，12（5）：405－408.

［9］ 江志偉，黎介壽，汪志明，等.加速康復外科用于直腸癌前切除病人價值探討〔J〕.中國實用外科雜志，2008，28（1）：59－61.

［10］ 江志偉，李寧，黎介壽.術后腸麻痹臨床表現及病理生理機制〔J〕.中國實用外科雜志，2007，27（9）：682－683.