現場急救時針對可疑死亡及死亡患者的診療策略 (一):如何確認死亡

馮庚

全科醫生在現場急救時遇到可疑死亡、已經死亡的患者，以及在救治過程中患者死亡的情況并不鮮見。死亡導致事件的復雜性增加，同時導致急救醫生對該事件處理的難度亦大大增加。如果處理欠妥，則可能給患者帶來不應有的傷害，急救人員也可能陷入巨大的麻煩之中。因此開展相關研究，圍繞死亡制定相關的現場診療策略和工作程序十分必要。

通常現場急救時對死亡的判斷有兩項內容，首先要判斷患者是否發生了臨床死亡，如果答案是肯定的，就要進行生物學死亡的判斷。臨床死亡是指患者發生了心搏、呼吸停止，但并不意味著患者必然告別人世。生物學死亡指患者已經發生了不可逆轉的損害，完全失去了生還希望。臨床死亡患者是否能夠轉化為生物學死亡，通常取決于如下因素:導致心搏停止的病因和原因、心搏停止的持續時間、患者的基礎身體情況 (年齡、是否有慢性疾病等)、是否在有效治療期得到了復蘇以及復蘇手段的正確性等。除原發疾病因素外，時間因素非常重要，臨床死亡患者得到的治療越早，生還希望越大。此外患者體溫和環境溫度也不容忽視。臨床死亡發生后，患者的有效治療時間隨環境溫度而不同，從理論上講，通常留給急救醫生的搶救時間為4 min左右，這是由于4 min是在常溫下 (攝氏22度左右)人腦對完全缺氧的耐受極限。如果環境溫度低，患者可以耐受更長的時間。在很多情況下，急救醫生到現場后發現患者已經失去生命跡象，由于急救人員不能像在醫院里那樣準確判定患者臨床死亡發生的真正時間，故不應該輕易放棄搶救。

確認死亡是事件處理的第一步，也是至關重要的一步。這一步如果沒有做好，特別是把沒有死亡的患者輕易認定為死亡而放棄搶救，就容易導致極端嚴重的后果。因此急救醫生必須慎之又慎，切勿盲目行事。社區醫療機構及急救部門應該制定詳細的對于類似事件的現場急救工作程序，然后監督急救人員按照程序嚴格執行，以避免類似失誤的發生。

1 實施周密的綜合判斷

急救醫生在現場對可疑死亡者必須實施細致的病因分析及查體，物理檢查和心電圖檢查都是不可缺少的，在獲得確鑿的客觀證據，并經過縝密的綜合判斷后方能確認患者死亡。其參考因素包括:

1.1 物理檢查 患者意識喪失、呼吸停止、心搏停止，表現為大動脈搏動摸不到，呼吸運動看不到，心音聽不到，血壓測不到等。此外部分患者還可有面部皮膚及口唇顏色青紫或灰白，瞳孔散大而固定，二便失禁等。上述情況持續的時間越長，患者死亡的可能性越大。物理檢查方便易行，但它的缺點是客觀性遜于心電圖檢查。對經驗不足的急救醫生來說單純依靠物理檢查，就能確認死亡的診斷也不是輕而易舉，因此必須有心電圖檢查的支持。此外患者還有一些表現能夠支持現場診斷，如尸僵、尸斑等。

注意:盡管強調仔細檢查，但對于發生時間不長、特別是目擊下的心搏驟停患者則應盡快展開搶救，急救人員可以邊檢查邊搶救，以免使患者喪失寶貴的時機，降低現場心肺復蘇成功率。

1.2 心電圖檢查 心電圖檢查是斷定患者是否還有心搏的決定性客觀手段，因此如果現場急救時有心電圖機，必須為患者實施心電圖檢查。做圖后急救醫生應立即在心電圖上注明患者的姓名、年齡、做圖時間 (精確到分鐘)，然后將圖紙妥善保存。如果心電圖表現為等電位線，說明患者已經無心電活動。這種情況持續的時間越長，患者死亡的可能性越大。

注意:雖然心電圖檢查的客觀性毋庸置疑，但該法仍然不能代替物理檢查。這是因為有時心電圖機的導聯線脫落，此時心電圖機走紙也能獲得一條直線，但這條直線是在心電圖機與患者身體斷開的情況下出現的，這樣就容易與真正的心搏停止混淆。為了避免上述情況，急救醫生應該仔細檢查心電圖機導聯是否連接緊密，還可從心電圖圖形上加以判斷。

剛發生心搏停止時的心電圖雖然是直線，但其還不是“筆直”的，看上去有一些不易察覺的彎曲和方向改變 (見圖1)。如果是一條一點曲折都沒有的、筆直的直線，則有可能是導聯脫落，抑或是患者心搏停止的時間已經很長 (見圖2)。

圖1 心室停頓患者的心電圖:不規則直線

圖2 導聯脫落的心電圖:筆直的直線

1.3 有比較明確的致死原因 如各種終末期疾病、溺水、自縊、墜樓、嚴重交通事故等。

經過上述因素的綜合判斷后，如果有確鑿證據，則可認定患者死亡。此時急救者還應該盡量記住患者特征，如相貌、衣著、特殊體征等，以備不時之需。

2 展開必要的現場搶救

確認患者死亡并不意味著放棄搶救患者，絕大多數情況下，只要患者沒有放棄搶救的指征，急救醫生都應在現場立即展開搶救，這樣做的目的有三點:首先是盡最大的努力挽救患者生命，哪怕有百分之一的希望就要盡百分之百的努力;第二是對患者家屬可能起到安撫作用，換位思考，如果急救醫生在現場對患者不做任何搶救就斷然離去，家屬有時難以接受;第三也是很重要的理由就是現場搶救能夠證實急救醫生先前的診斷，并為自己的死亡診斷保險。經過了搶救，患者還是沒有生還的跡象，說明前期的診斷是正確的。因此應在絕大多數情況下，無論現場有無家屬，急救醫生都應盡快展開搶救，這一點至關重要。

放棄搶救的指征:如果存在下述情況之一者可以放棄現場搶救: (1)患者已經有明顯的不可逆轉的嚴重情況指征，如明確得知患者有嚴重的終末期疾病、頸部離斷、顱骨嚴重變形或凹陷、胸腔嚴重破損、尸僵出現等; (2)家屬明確拒絕搶救 (此時需要家屬書面證明)。

案例1 “兩次死亡”為哪般?

患者男性，46歲。某日下午14時30分左右，患者騎摩托車與其他車輛相撞后發生意識喪失，路人見狀撥打了120急救電話。1 h后甲醫院的救護車到達現場，急救醫生經檢查確認患者已經死亡，隨即將“死者”交給交警處理，并開具了死亡證明。救護車拉著另一位患者返回醫院。誰知約1 h后患者家屬在殯儀館的冷凍室中發現患者面色紅潤，還有呼吸和體溫，于是隨即再次撥打120。約20 min后乙醫院的救護車到達現場，醫生經過查體，發現患者體溫36.8℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min。于是將患者送到乙醫院搶救，但醫院在搶救若干時間后宣布搶救無效，患者死亡，并為其第二次開具了死亡證明。

這件事情導致患者家屬極度不滿，事件因各種“誤會”而升級，并在當地引起軒然大波，此后廣播、電視、互聯網及各種平面媒體也對此做了大量報道。在家屬和市民的疑問中，市政府專門成立了以副市長、政法委書記為負責人的調查組。相信經過大家的努力，能夠找到事件的發生原因并將其妥善解決。

點評:亡羊補牢，猶未為晚。全科醫生和急救工作者能從這件事中得到什么教訓呢?首先我們應該分析，患者是否真的在甲醫院的急救醫生到達時已經死亡。盡管目前我們對事件的全部真相還不得而知，但回答這個問題可能并不困難，因為從人體存活的生理學原理上分析，在絕大多數情況下，人不可能在心搏停止若干時間后，在沒有任何外部因素的幫助下主動恢復心跳和呼吸，也就是說人不可能自行“死而復生”。由此推斷，較大的可能是甲醫院的急救醫生誤將沒有死亡的患者診斷為死亡。這個事件如果真的如同當前各種媒體報道的那樣，就可以認為是一種可怕的低級失誤。

盡管甲醫院的醫生聲稱有足夠的證據證明患者已經死亡，但患者家屬的發現和乙醫院醫生的診斷卻打破了這一切。診斷失誤的后果是可怕的，因為這樣就可能使患者喪失了有效的搶救時機，使原本可以救活的患者喪失了生命，違背了醫務人員救死扶傷的基本原則，對此我們感到深深的遺憾。同時還必須指出，這種失誤是“低級”的，因為死亡的確認并不屬于十分復雜的事情，但它畢竟還是發生了，這是最不應該發生的事情。

這件事情告訴我們，現場急救時確認死亡時要慎之又慎，急救醫生必須獲取詳實的客觀證據，并在詳實的客觀證據的基礎上經過縝密分析才能做出死亡的結論。這還不夠，即使是確認了死亡，如果缺乏放棄搶救的指征，急救醫生在絕大多數情況下也要立即展開現場搶救，要盡最大努力，哪怕是“死馬當活馬醫”式的搶救，這樣才能對得起患者的生命，起到安撫家屬的作用，更重要的是能夠避免這樣的低級失誤。

案例2 也是“兩次死亡”嗎?

患者男性，54歲。在商店購物時突然意識喪失，摔倒在地。目擊者立即撥打了120急救電話。急救醫生15 min后到達現場。經過查體發現，患者已經無任何生命體征，心電圖呈等電位線。盡管如此，急救醫生仍然展開了現場搶救，經過近1 h的胸外心臟按壓、氣管插管及高頻呼吸機呼吸支持、大劑量腎上腺素以及碳酸氫鈉等藥物治療后，患者無任何生命跡象，于是征得家屬同意后放棄搶救，將患者送往太平間，并為其開具死亡證明后救護車返回。誰知在30 min后120又接到家屬呼叫，說放在太平間的患者出現了心跳，要求急救。120派出另一輛救護車到達太平間。急救醫生查體，發現患者仍然沒有任何生命跡象，心電圖呈等電位線。但家屬聲稱能夠摸到患者的脈搏，并強烈要求搶救，于是120的急救醫生只好再次實施心肺復蘇，20 min后病情仍無任何改變。此時家屬仍不甘心，要求將患者送醫院急診室搶救，于是又把患者送到急診室。起初急診室醫生拒絕搶救，但在家屬的強烈要求下還是進行了搶救，但結果仍然事與愿違，最終宣布患者死亡。

點評:很多情況下患者突發的猝死，使家屬毫無精神準備，因此他們常常拒絕相信這個殘酷的事實，他們的感受是不難理解的，好好的一個人突然離開了這個世界，這是誰也無法接受的。在復蘇過程中，很多家屬堅稱可以摸到患者的脈搏，這種情況也屢見不鮮。其實家屬感覺到的脈搏是他們自己的，而不是患者的。此時需要急救醫生向他們解釋，告訴他們一只手摸患者的脈搏，同時另一只手摸自己的脈搏 (如顳動脈)，看看一致不一致，這樣就能讓家屬明白是怎么回事。

確認患者是否死亡，是建立在很多客觀證據的基礎之上的，而不是基于某些人的主觀感覺。因此把握好證據的采集，進行縝密的綜合分析就決定了診斷的正確性，只要做到這一點，在家屬因不相信現實而產生錯覺時，我們也會有足夠的自信，從而做好善后工作。