增生型原發性醛固酮增多癥患者的隨訪資料分析

張 煒，張 征，徐爾理

原發性醛固酮增多癥 (原醛癥)引起的高血壓占所有高血壓人群的0.5%～2.0%，增生型原醛癥是其主要亞型，占40% ～60%［1］，其中多數患者雙側腎上腺結節性增生，又稱特發性醛固酮增多癥(idiopathic hyperaldosteronism，IHA);少數為單側腎上腺結節性增生，稱為原發性腎上腺增生 (primary adrenal hyperplasia，PAH)。一般認為IHA患者手術治療效果不佳，多用藥物控制;而PAH患者手術治療有一定療效［2］，但對此較大規模的隨訪工作國內外未見報道。本研究對近十余年來我院診治的增生型原醛癥 (包括IHA及PAH)患者的隨訪資料進行統計分析，以了解增生型原醛癥患者的臨床、生化特征及治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 入選標準:高血、尿醛固酮及血漿腎素活性受抑的增生型原醛癥患者。排除標準:年齡＞75歲或＜16歲者;有嚴重基礎疾病或其他腎上腺疾病，不能按要求隨訪者。

1.2 一般資料 選取1998—2010年在中國人民解放軍第四一一醫院診治的增生型原醛癥患者85例，均通過腎上腺靜脈插管采血檢查確診，符合美國國立衛生研究院 (NIH)診斷標準。根據病理類型及治療方式，將患者分為IHA手術治療組(26例)、IHA非手術治療組 (43例)及PAH組 (16例)，平均年齡分別為(46.0±13.7)歲、 (47.0±11.5)歲和(44.8±8.6) 歲; 男∶女分別為1.60∶1、1.39∶1和1.00∶1。3組患者的年齡、性別構成間有可比性 (F年齡=0.225，P=

1.3 方法

1.3.1 實驗室檢查 清晨空腹抽血檢測血脂、空腹靜脈血糖、血鉀，8:00 h臥位血醛固酮，24 h尿醛固酮，8:00 h臥位基礎及肌肉注射呋塞米 (速尿)0.7 mg/kg(通常40 mg)并站立2 h后激發血漿腎素活性 (PRA)［3］。

所有患者在行實驗室檢查前至少停用可能對檢查結果造成影響的藥物2周，包括螺內酯 (安體舒通)、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等。

1.3.2 治療方法 IHA手術治療組及PAH組患者均行手術治療 (腹腔鏡或腹部開放手術)，最終診斷得到手術病理證實。IHA非手術治療組患者給予醛固酮拮抗劑 (螺內酯)和 (或)其他降壓藥物(鈣通道阻滯劑或血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑)治療。

1.3.3 隨訪 所有患者術后或藥物治療后每3～6個月隨訪1次，平均隨訪時間分為 (17.1±8.5)、 (20.1±10.6)、(19.6±9.4)個月。隨訪內容包括患者的血壓、血鉀及血、尿醛固酮水平。隨訪中臨床及生化指標檢測值以最近一次隨訪結果為準。

1.4 統計學方法 對患者的病例資料進行分類及數據處理，采用SPSS 13.0軟件進行統計檢驗。正態分布的計量資料以表示，多組間均數比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗;非正態分布計量資料以〔M(Q)〕表示，采用非參數檢驗;治療前后同組數據比較采用配對t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 實驗室檢查結果 IHA手術治療組、IHA非手術治療組、PAH組患者血醛固酮升高者分別占 100.0% (26/26)、79.1%(34/43)及93.8%(15/16);尿醛固酮升高者分別占69.2% (18/26)、25.6%(11/43)及37.5% (6/16);低血鉀者分別占76.9% (20/26)、62.8%(27/43)及75.0% (12/16)。3組患者的收縮壓、舒張壓、基礎及立位血漿PRA比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。IHA手術治療組及PAH組患者血、尿醛固酮水平與IHA非手術治療組比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 3組患者診斷時臨床及生化指標檢測結果比較 (±s)Table 1 Comparison of clinical and biochemical results in IHA patients with or without operation and PAH at diagnosis

表1 3組患者診斷時臨床及生化指標檢測結果比較 (±s)Table 1 Comparison of clinical and biochemical results in IHA patients with or without operation and PAH at diagnosis

注:PRA=腎素活性;與IHA非手術治療組比較，*P＜0.05;△為χ2值

組別 例數 收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)血醛固酮(pmol/L)尿醛固酮(μg/24 h)血鉀(mmol/L)基礎PRA(ng·ml－1·h －1)立位PRA(ng·ml－1·h －1)IHA手術治療組 26 164.5±12.7 98.2±13.4 128.8±43.2* 26.2±16.7* 3.1±0.6 0.01(0.04) 0.04(0.46)IHA非手術治療組 43 159.5±13.8 98.2±10.9 94.8±48.2 15.7± 9.5 3.3±0.6 0.04(0.20) 0.24(0.92)PAH組 16 165.1±14.2 103.3±11.4 131.9±59.9* 25.1±21.8* 2.9±0.7* 0.01(0.01) 0.16(0.53)F(χ2)值1.587 1.209 5.475 5.012 2.569 1.437△＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 2.528△P值

2.2 隨訪結果 隨訪時IHA手術治療組、IHA非手術治療組患者收縮壓、舒張壓、血醛固酮、尿醛固酮、血鉀水平與PAH組比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);IHA非手術治療組患者尿醛固酮及血鉀水平與IHA手術治療組比較，差異亦有統計學意義 (P＜0.05)。IHA手術治療組患者隨訪中血鉀水平與診斷時比較，差異有統計學意義 (P＜0.05);PAH組患者隨訪時收縮壓、舒張壓、血醛固酮、尿醛固酮、血鉀水平與診斷時比較，差異亦有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 3組患者隨訪中臨床及生化指標檢測結果比較 (±s)Table 2 Comparison of clinical and biochemical results in IHA patients with or without operation and PAH during prognosis

表2 3組患者隨訪中臨床及生化指標檢測結果比較 (±s)Table 2 Comparison of clinical and biochemical results in IHA patients with or without operation and PAH during prognosis

注:與PAH組比較，*P＜0.05;與IHA手術治療組比較，△P＜0.05;與IHA手術治療組診斷時水平比較，▲P＜0.05;與PAH組診斷時水平比較，☆P＜0.05

組別 例數 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg) 血醛固酮(pmol/L) 尿醛固酮(μg/24 h) 血鉀(mmol/L)IHA手術治療組 26 157.9±14.8* 91.9± 9.2* 111.4±37.8* 19.2±8.2* 3.8±0.5＊▲IHA非手術治療組 43 156.3±10.7* 95.1± 9.5* 96.7±36.8* 14.7±5.5＊△ 3.5±0.5＊△PAH組 16 133.1±17.1☆ 76.6±11.9☆ 48.5±19.3☆ 9.7±3.6☆ 4.1±0.4☆F＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 20.563 20.789 17.062 11.753 10.020 P值值

IHA手術治療組、IHA非手術治療組、PAH組患者隨訪中分別有2例(7.7%)、1 例 (2.3%) 及 6 例(37.5%)患者血壓恢復正常。IHA手術治療組患者術后血醛固酮升高者為92.3%(24/26)，有7.7%(2/26)的患者恢復正常;IHA非手術治療組中，有5.9%(2/34)診斷時血醛固酮升高的患者隨訪中恢復正常，但另有55.6% (5/9)診斷時血醛固酮正常者隨訪中高于正常，故本組患者隨訪中血醛固酮升高者占86.0%(37/43);PAH組中，有66.7%(10/15)的患者血醛固酮恢復正常，術后高醛固酮血癥者占31.3% (5/16)。IHA手術治療組、PAH組患者術后分別有50.0% (10/20)及83.3% (10/12)血鉀恢復正常，因此術后兩組低血鉀的患病率分別為62.5% (10/26)及12.5%(2/16);IHA非手術治療組患者隨訪中新發現血鉀降低及血鉀恢復正常者分別為31.3%(5/16)及33.3%(9/27)，隨訪中低血鉀的患病率為53.5%(23/43)。

3 討論

原醛癥患者醛固酮的過量分泌可導致腎臟遠曲小管對鈉離子的重吸收增加，導致水鈉潴留，從而外周阻力增加，引起高血壓;醛固酮可影響去甲腎上腺素的代謝，使交感神經系統興奮性增加以及醛固酮促進尿鎂排出，進一步導致原醛癥患者血壓升高。此外，醛固酮具有排鉀作用，從而導致原醛癥患者血鉀降低，通常先累及雙下肢，導致肌無力或肌麻痹，嚴重者四肢均受累，甚至吞咽、呼吸功能受到影響;麻痹的發生與低血鉀的程度及細胞內外鉀離子的濃度梯度差有關，長期低鉀累及心臟，可使心電圖表現為U波明顯、ST－T變化、Q－T間期延長等低鉀圖形［4］。

IHA是原醛癥的主要病理類型之一，病理變化為雙側腎上腺皮質球狀帶小結節增生，患者對腎素－血管緊張素的反應增強，醛固酮分泌不呈自主性，取站立位時血腎素的輕微升高即可使血醛固酮增多，腎上腺靜脈插管采血結果提示雙側腎上腺醛固酮高分泌［5］。而PAH是一種特殊類型的增生型原醛癥，其病理變化為雙側腎上腺結節性增生，并常有一側較大的結節，通常認為其臨床、生化及激素改變較IHA患者明顯［6］，取站立位后血醛固酮下降或不變，腎上腺靜脈插管采血結果提示一側醛固酮優勢分泌。

本研究雖然比較了IHA手術治療、IHA非手術治療及PAH患者血壓、血醛固酮、尿醛固酮、血鉀及基礎PRA，但由于IHA手術治療及非手術治療患者僅是根據患者采取的治療手段不同分組，病理上并無任何區別，故要分析 IHA與PAH各指標的差異，需要將所有IHA患者與PAH患者進行比較。本人以往研究發現PAH患者收縮壓、舒張壓、血醛固酮、尿醛固酮、血鉀水平與IHA患者比較無顯著差異。本研究發現IHA手術治療患者及PAH患者血、尿醛固酮水平顯著高于IHA非手術治療患者，血鉀水平顯著低于IHA非手術治療患者。隨訪發現，IHA手術治療患者術后除血鉀顯著升高外，血壓、血醛固酮、尿醛固酮均無顯著改善，且與IHA非手術治療患者比較亦無顯著差異;而PAH患者術后血壓、醛固酮水平均顯著下降，血鉀水平顯著上升。提示IHA患者手術或藥物治療效果不理想，而PAH患者手術治療有一定療效。

綜上所述，PAH患者手術治療后臨床及生化改變較IHA患者明顯，說明手術治療對其有一定療效;而IHA患者手術治療或藥物效果不理想。因此，對原醛癥患者術前需行完善的分型檢查以明確其分型，并不能單純依靠影像學檢查診斷。

1 Carlos EF，Mosso L，Celso GS，et al.Primary hyperalsosteronism in essential hypertensives:prevalence，biochemical profile，and molecular biology ［J］.J Clin Endocrinol Metab，2000，85:1863－1867.

2 Novitsky YW，Kercher KW，Rosen MJ，et al.Clinical outcomes of laparoscopic adrenalectomy for lateralizing nodular hyperplasia ［J］.Surgery，2005，138:1009－1016.

3 Dai H，Kaoru N，Takahiro O，et al.Preformance of the basal aldosterone to renin ratio and of the renin stimulation test by furosemide and upright posture in screening for aldosterone－producing adenoma in low renin hypertensives［J］.J Clin Endocrinol Metab，2001，86:4292 －4298.

4 Francesco F，Franco V，Chiara B，et al.Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome in primary aldosteronism ［J］.J Clin Endocrinol Metab，2006，91:454－459.

5 張煒，湯正義，王衛慶，等.腎上腺皮質腺瘤患者代謝綜合征的患病情況 ［J］.中華醫學雜志，2006，86(48):3397－3400.

6 Otsuka F，Otsuka－Misunaga F，Koyama S，et al.Hormonal characteristics of primary aldosteronism due to unilateral adrenal hyperplasia［J］.J Endocrinol Invest，1998，21:531 －536.