JAK2V617F基因突變與骨髓增殖性腫瘤疾病類型及疾病轉(zhuǎn)化的相關(guān)性分析

李 燕，李雯雯，王曉敏

骨髓增殖性腫瘤 (MPN)是一組克隆性造血干細胞疾病，其特點為以骨髓某系細胞惡性增殖為主伴有其他系造血細胞不同程度受累，各疾病間可共存或互相轉(zhuǎn)化，最終進展為骨髓衰竭。2008年世界衛(wèi)生組織 (WHO)將這組疾病分為真性紅細胞增多癥 (PV)、原發(fā)性血小板增多癥 (ET)、原發(fā)性骨髓纖維化 (IMF)、慢性粒細胞白血病 (CML)、慢性中性粒細胞白血病 (CNL)等9類，并將JAK2V617F陽性納入BCR/ABL基因陰性的MPN(包括PV、ET、IMF) 的診斷標準中［1］。可見JAK2V617F基因突變對于MPN有著重要的臨床價值，現(xiàn)對我區(qū)134例MPN患者JAK2V617F基因突變與疾病類型及疾病轉(zhuǎn)化的相關(guān)性進行研究分析，進一步揭示JAK2V617F基因突變在MPN診斷中的價值，并探索其對疾病預后的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我區(qū)2008年2月—2011年10月MPN患者134例，其中男62例，女72例;中位年齡60.5(19～83)歲;漢族79例，維吾爾族55例。PV 51例，ET 66例，IMF 17例。

1.2 觀察指標及方法 所有患者為初診，并在治療前進行JAK2V617F基因檢測 (等位基因特異性PCR法)、血常規(guī)、骨髓及外周血形態(tài)分類、骨髓活檢、BCR/ABL融合基因、染色體 (R顯帶核型分析)等相關(guān)檢查。治療方案:診斷明確后采用羥基脲、干擾素、活性維生素D3等治療和聯(lián)合化療。對于部分ET患者采用血小板單采治療，骨髓纖維化 (MF)伴貧血者給予重組人紅細胞生成素 (EPO)、雄激素等抗貧血治療。定期隨訪，隨訪以MPN確診之日為起點，終點為死亡或截至2011－12－01，中位隨訪時間為25.8個月。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，病例數(shù)n＜40或理論數(shù)T＜1時采用Fisher確切概率法，差異有統(tǒng)計學意義時，進一步行R×C分割法進行兩兩比較，檢驗水準ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同疾病JAK2V617F基因突變發(fā)生率比較 134例MPN患者 JAK2V617F基因突變 98例 (73.1%)。3種疾病JAK2V617F基因突變的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=7.169，P=0.020);PV高于ET和IMF(χ2值分別為4.486和6.974，均P＜0.05);ET與IMF比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.698，P=0.251，見表1)。

表1 MPN患者不同疾病JAK2V617F基因點突變發(fā)生率比較Table 1 Gompanison of frequency of JAK2V617F mutation in PV，ET and IMF of 134 patients with MPN

55例維吾爾族患者JAK2V617F基因突變36例(65.5%)，維吾爾族與漢族〔78.5% (62/79)〕比較，差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=3.419，P=0.181);且 3種疾病JAK2V617F基因突變的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=11.585，P=0.003);PV高于 ET和 IMF(χ2值分別為5.863和10.429，均P＜0.05);ET與IMF比較，差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=1.981，P=0.255，見表2)。

表2 55例維吾爾族MPN患者不同疾病JAK2V617F基因點突變發(fā)生率比較Table 2 Companison of frequency of JAK2V617F mutation in PV，ET and IMF of 55 Uyghur with MPN

2.2 JAK2V617F基因突變與疾病轉(zhuǎn)化 134例MPN患者中發(fā)生疾病轉(zhuǎn)化者12例 (9.0%)，其中PV轉(zhuǎn)MF 7例，ET轉(zhuǎn)MF 3例，PV轉(zhuǎn)ET 1例，MF轉(zhuǎn)急性白血病1例。JAK2V617F基因突變陽性者發(fā)生疾病轉(zhuǎn)化8例，占8.2% (8/98);突變陰性者發(fā)生轉(zhuǎn)化4例，占11.1% (4/36)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.2316，P ＞0.05)。

3 討論

JAK2基因突變是位于該基因14號外顯子的鳥嘌呤 (G)被胸腺嘧啶 (T)所取代，使得原位于JAK2蛋白第617位的纈氨酸 (V)錯義編碼為苯丙氨酸 (F)，形成JAK2V617F。James等［2］最先報道了在PV患者中發(fā)現(xiàn)JAK2V617F基因突變，隨后在MPN的其他亞型中也發(fā)現(xiàn)了該突變的存在。本研究結(jié)果顯示，JAK2V617F基因突變在PV、ET、IMF 3種疾病中的發(fā)生率分別為84.3%、69.7%、52.9%，且在PV中的發(fā)生率最高，這與國內(nèi)外許多報道相一致［3－5］。本研究還發(fā)現(xiàn)，在維吾爾族MPN患者中JAK2V617F基因突變發(fā)生率與樣本總體無明顯差異，且該基因突變的發(fā)生率在3種疾病的分布規(guī)律也與報道相一致，說明JAK2V617F基因突變可能在MPN患者中有著相同的分子生物學發(fā)病機制，而與患者地域、種族等因素無關(guān)。JAK2V617F基因突變本質(zhì)是由于原位于JH2抑制區(qū)的V具有活性調(diào)節(jié)抑制作用，突變后該區(qū)的抑制作用減弱，于是JAK2分子自發(fā)性活化并通過JAK－STAT通路傳導至細胞核內(nèi)，促進相關(guān)基因活化，如紅系祖細胞的細胞生存蛋白BCL－X過度表達及紅系祖細胞凋亡減少，或促進造血細胞系的G1/S期活化，伴細胞周期蛋白D上調(diào)和抑制因子P27下調(diào)等，使血細胞大量增殖［2－3］。因此在MPN疾病中外周血細胞增高，骨髓纖維組織增生、血栓栓塞等許多臨床癥狀均與該基因突變有關(guān)，本研究證實了JAK2V617基因突變在PV中的診斷意義最大，且無民族間的差異，對于JAK2V617基因突變陽性伴血紅蛋白水平明顯增高的患者，結(jié)合骨髓細胞學檢查及活檢等可對PV做出明確診斷。

PV、ET、MF作為MPN中的不同亞型，在臨床表現(xiàn)上有諸多相似之處，疾病是否存在相互轉(zhuǎn)化及各疾病的轉(zhuǎn)化規(guī)律及預后與何因素有關(guān)?近年來這些問題都備受關(guān)注。本研究中，134例MPN患者共有12例 (8.9%)發(fā)生疾病的轉(zhuǎn)化，其中PV轉(zhuǎn)MF 7例，ET轉(zhuǎn)MF 3例，PV轉(zhuǎn)ET 1例，MF轉(zhuǎn)急性白血病1例。證實了多數(shù)學者所公認的:PV、ET繼發(fā)MF的觀點。但與報道不同的是本研究發(fā)現(xiàn)PV、ET間較少發(fā)生轉(zhuǎn)化，MF不能逆轉(zhuǎn)化為PV、ET。國內(nèi)學者王一等［6］報道:356例MPN患者在觀察期內(nèi)9例ET、15例PV患者繼發(fā)MF;1例ET轉(zhuǎn)化為PV;3例PV轉(zhuǎn)化為ET;1例MF轉(zhuǎn)化為PV;1例MF轉(zhuǎn)化為ET。Talarico等［7］也報道3例原診斷為MF的患者轉(zhuǎn)化為PV。Jantunen等［8］報道了170例原診斷為ET的患者經(jīng)過12～138個月后11例轉(zhuǎn)化為PV。而本組僅發(fā)生1例PV轉(zhuǎn)化為ET，未發(fā)生ET轉(zhuǎn)化為PV及MF逆轉(zhuǎn)化為PV或ET。可能與本研究觀察病例數(shù)有限且隨訪時間短有關(guān)。此外，MPD還可繼發(fā)白血病，尤以ET、MF繼發(fā)白血病較多見，本研究發(fā)現(xiàn)1例MF繼發(fā)急性白血病，與報道一致［9］。

JAK2V617F基因突變與MPN患者預后及疾病間相互轉(zhuǎn)化是否有關(guān)，目前尚未形成定論。本研究顯示，JAK2V617F基因突變陽性者98例中發(fā)生疾病轉(zhuǎn)化8例 (8.2%)，突變陰性者36例中發(fā)生轉(zhuǎn)化4例 (11.1%)，差異無顯著性。表明JAK2V617F基因突變與MPN疾病的轉(zhuǎn)化無相關(guān)性。有研究表明JAK2V617F基因突變的MPN患者具有更高的MF發(fā)生率或出血和血栓形成傾向［4］。但并無證據(jù)表明 PV、ET中JAK2V617F基因突變陽性較陰性者更易繼發(fā)MF。歐洲的一項多中心研究報道了中位隨訪38個月后，152例JAK2V617F基因突變陽性的MPN患者生存率低，轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽〉母怕矢撸?0］。本研究中僅 1例 MF患者進展為急性白血病，且JAK2V617F基因突變陽性，但因病例數(shù)有限，不能得出肯定結(jié)論。另有一些研究則認為JAK2V617F基因突變在MPN患者的預后和轉(zhuǎn)歸中無顯著影響，不能作為患者預后生存的獨立指標［11］。在對JAK2V617F基因突變的檢測中發(fā)現(xiàn)，大約30%的PV是純合子突變而僅有極少數(shù)的ET是純合子突變［2］。據(jù)此有學者推斷JAK2V617F基因突變陽性在臨床上被診斷為ET或MF的患者有可能是PV的變異型［12］。因此要肯定JAK2V617F基因突變在MPN患者疾病相互轉(zhuǎn)化及預后判斷中的意義尚有待于更大樣本量及多中心的臨床試驗來驗證。這也是今后工作中研究的方向。

1 Tefferi A，Thiele J，Orazi A，et al.Proposals and rationale for revision of the World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera，essential thrombocythemia，and primary myelofibrosis:recommendations from an ad hoc international expert panel［J］.Blood，2007，110(4):1092－1097.

2 James C，Ugo V，Couedic JPL，et al.A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signaling causes polycythaemia vera［J］.Nature，2005，434(7037):1144－1148.

3 Baxter EJ，Scott LM，Campbell PJ，et al.Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myelopmliferative diseases［J］.Lancet，2005，365(9464):1054 －1061.

4 Kralovics R，Passamonti F，Buser AS，et al.Again－ of－ function mutation of JAK2 in myelopmliferative disorders［J］.N Engl J Med，2005，352:1779－1790.

5 晁紅穎，范崢，張日，等.412例骨髓增殖性腫瘤的JAK2V617F突變檢測及其臨床意義 ［J］.中華腫瘤雜志，2009，31(7):510－514.

6 王一，左安蘭，劉英慧，等.356例骨髓增殖性疾病的相互轉(zhuǎn)化及其并發(fā)癥［J］.中華血液學雜志，2002，23(6):314－317.

7 Talarico L，Wolf BC，Kumar A，et al.Reversal bone marrow fibrosis and subsequent development of polycythemia in patients with myeloproliferative disorders［J］.Am J Hematol，1989，30(4):248 －253.

8 Jantunen R，Juvonen E，Ikkala E，et al.Development of erythrocytosis in the course of essential thrombocythemia ［J］.Ann Hematol，1999，78(5):219－222.

9 Randi ML，F(xiàn)abris F，Girolami A.Leukemia and myelodysPlasia effect of multiple cytotoxic therapy in essential thrombocythemia［J］.Leuk Lymphoma，2000，37(3/4):379 －85.

10 Campbell PJ，Griesshammer M，Dohner K，et al.V617F mutationin JAK2 is associated with poorer survival inidiopathic myelofibrosis ［J］.Blood，2005，107(5):2098 －2100.

11 Mesa RA，Powell H，Lasho T，et al.JAK2(V617F)and leukemic transformation in myelofibrosis with myeloid metaplasia［J］.Leuk Res，2006，30(11):1457 －1460.

12 Wolankkyj AP，Lasho TL，Schwager SM，et al.JAK2 mutation in essential thrombocythaemia:clinical associations and long－term prognosticrelevance［J］.Br J Haematol，2005，131(2):208 －213.