2型糖尿病患者胃旁路術治療后脂聯素水平的變化研究

劉軼群，熊 靜，何紅暉，朱曬紅，莫朝暉

脂肪組織不僅是儲備能量的終末分化器官，也是一個具有多種內分泌、自分泌和旁分泌功能的內分泌器官。通過分泌多種脂肪細胞因子參與機體能量代謝和炎癥免疫功能的調節過程。脂聯素是重要的脂肪細胞因子，脂肪組織是其分泌的惟一器官。目前，脂聯素的生理作用未完全闡明，但有研究發現它具有增加胰島素敏感性、調節糖脂代謝和抗動脈粥樣硬化等生理作用［1］;而且糖尿病患者脂聯素水平通常降低。

近年來，臨床實踐發現胃旁路手術可以使肥胖的2型糖尿病 (T2DM)患者血糖降低，即使對于體質指數 (BMI)正常的T2DM患者也有較好的效果。但對于術后患者體內脂聯素的變化及其與胰島素抵抗、糖尿病改善的關系研究尚少。為此，本研究觀察了33例T2DM患者胃旁路術后血清脂聯素水平的變化，并探討其與術后胰島素抵抗、糖尿病改善的關系。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 納入標準:(1)T2DM患者，符合美國糖尿病協會 (ADA)2007版糖尿病診療標準;(2)年齡在30～65歲;(3)T2DM診斷時間＜15年;(4)口服葡萄糖C肽釋放試驗基礎值均＞0.33 μg/L，峰值與基礎值之比均＞2;(5)了解手術術式，并理解和接受手術潛在的并發癥風險，理解術后生活方式改變對術后恢復的重要性，并有承受能力。術前充分告知患者手術風險以及術后需要飲食習慣改變后，簽署知情同意書。排除標準: (1)有嚴重心、肺、肝、腎功能不全者，不適合手術者;(2)1型糖尿病及繼發于其他疾病的糖尿病患者;(3)有嚴重的T2DM并發癥或合并其他重大疾病者;(4)有乙醇或藥物依賴性者，有嚴重的精神障礙、智力障礙者;(5)有腹部手術史者;(6)未治愈的活動性潰瘍或幽門螺桿菌感染者。

1.2 一般資料 選取2009年6月—2011年7月在中南大學湘雅三醫院施行腹腔鏡下Roux－en－Y胃旁路術的T2DM患者33例，均符合上述病例納入標準。其中男24例，女9例;平均年齡 (49.5±1.3)歲;平均糖尿病病程 (6.6±0.8)年。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 采用腹腔鏡改良Roux－en－Y胃腸轉流術，在幽門上方15 cm橫斷胃 (未行胃切除)，距十二指腸懸韌帶50 cm處橫斷空腸，同時關閉兩端殘端，將遠端空腸與胃大彎前壁行結腸前側側吻合，于胃腸吻合口以遠50 cm處行近、遠端空腸側側吻合。

1.3.2 觀察指標及檢測方法 術前及術后3個月，測量患者的身高、體質量、腰圍及臀圍，計算BMI及腰臀比 (WHR):BMI=體質量 (kg)/身高2(m2)，WHR=腰圍/臀圍。禁食8～12 h后取清晨空腹肘靜脈血，盡快檢測空腹血糖 (FPG)、餐后2 h血糖 (2 hPG)、空腹胰島素 (FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂等。FPG采用酶電極法檢測，FINS采用化學發光法檢測，HbA1c采用高效液相色譜法檢測，血脂由本院檢驗科采用己糖激酶法檢測。計算胰島素抵抗指數 (HOMA－IR):HOMA－IR=(FPG×FINS)/22.5。

全血標本于室溫放置2 h后于1 000 r/min離心15 min，取上清液置入－80℃保存，避免反復凍融。收集后采用酶聯免疫吸附法 (ELISA法)檢測血清脂聯素水平，試劑盒為美國RD公司提供，儀器為酶聯免疫檢測儀 (Thermo Labsystems公司)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析，計量資料的集中趨勢和離散趨勢采用 (±s)表示，術前、術后各觀察指標的比較采用配對t檢驗 (符合正態分布)或秩和檢驗 (不符合正態分布);采用Pearson相關 (符合正態分布)或Spearman相關 (不符合正態分布)分析數據間的相關性。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 術前、術后各觀察指標比較 33例T2DM患者術前及術后3個月BMI、WHR及HbA1c、FPG、2 hPG、TG、脂聯素水平比較，差異均有統計學意義 (P＜0.01);而FINS、HOMA－IR、TC水平比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 33例T2DM患者術前及術后3個月各觀察指標比較 (±s)Table 1 Comparison of abservation inderxes in 33 patients with T2DM before and three months after gastric bypass surgery

表1 33例T2DM患者術前及術后3個月各觀察指標比較 (±s)Table 1 Comparison of abservation inderxes in 33 patients with T2DM before and three months after gastric bypass surgery

注:BMI=體質指數，WHR=腰臀比，HbA1c=糖化血紅蛋白，FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，FINS=空腹胰島素，HOMA－IR=胰島素抵抗指數，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇;－表示數據不符合正態分布，采用秩和檢驗

BMI(kg/m2) WHR HbA1c(%) FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)(mU/L) HOMA－IR TG(mmol/L)FINS TC(mmol/L)脂聯素(μg/L)6±0.21 1.36±0.07術后3個月 24.53±0.62 0.92±0.01 6.79±0.16 7.10±0.32 9.29±0.39 9.11±2.26 2.71±0.76 1.39±0.12 4.24±0.14 1.60±0.09術前術后差值 2.19±0.35 0.04±0.01 1.22±0.26 1.84±0.38 3.47±0.65 － － － 0.32±0.19 －t術前 26.71±0.69 0.96±0.01 8.01±0.29 8.94±0.35 12.76±0.67 11.57±2.70 3.77±0.89 2.26±0.47 4.4.10 ＜0.01 6.313.44.694.895.32－－－1.71－P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.22 0.08 ＜0.01 0值

2.2 相關分析

2.2.1 術前血清脂聯素與其他觀察指標的相關性分析 T2DM患者術前血清脂聯素水平與HOMA－IR、FINS呈負相關 (P＜0.01，見表2)。

表2 術前T2DM患者脂聯素與其他觀察指標的相關性Table 2 Correlation between adiponectin and other observation indexes in T2DM patients before surgery

2.2.2 術后血清脂聯素變化量與其他觀察指標變化量的相關性 T2DM患者術后3個月脂聯素變化量與HOMA－IR、FINS的變化量呈負相關 (P＜0.01，見表3)。

表3 術后3個月T2DM患者脂聯素變化量與其他觀察指標變化量的相關性Table 3 Correlation between changes of adiponectin and other observation indexes in T2DM patients 3 months after surgery

3 討論

脂聯素是Scherer于1995年發現，由成熟脂肪細胞分泌的一種特異質膠原樣細胞因子。有研究報道在老年人群中，總脂聯素和高分子量脂聯素水平升高與糖尿病風險相對降低相關［2］。Rasul等［3］研究發現，T2DM 患者高血清脂聯素水平是血糖、血脂控制較好的體現。雖然胃腸手術對肥胖T2DM患者甚至非肥胖的T2DM患者均有良好的效果［4］，但其機制并不清楚。2010年，Hindle等［5］在進行胃腸轉流術術前，將肥胖的非糖尿病患者與肥胖的糖尿病患者的全血基因組進行了比較，發現相對于對照組，術前肥胖患者脂聯素表達下調了3.12倍。進行胃腸轉流術后，脂聯素表達上調接近對照組，提示胃腸轉流術后脂聯素表達的重新活化可能對T2DM的治療發揮作用。

本研究結果顯示，33例T2DM患者行腹腔鏡下Roux－en－Y胃旁路術后3個月，BMI較術前顯著下降，血糖、血脂較術前顯著改善，血清脂聯素水平較術前顯著升高，與國外學者Brethauer等［6］及 Trakhtenbroit等［7］報道結果相同。本研究相關性分析顯示，術前血清脂聯素水平及術后3個月脂聯素變化量均與HOMA－IR、FINS呈負相關。據報道，脂肪組織是脂聯素合成的惟一組織，胃旁路術前低脂聯素水平可能與T2DM患者胰島素敏感性降低、胰島素抵抗有關。但Whitson等［8］發現行Roux－en－Y胃旁路術后6個月，不管是糖尿病患者還是非糖尿病患者體質量均較術前下降，非糖尿病患者脂聯素水平較術前增高，但糖尿病患者脂聯素水平無顯著變化。本研究結果證實，T2DM患者胃旁路術后脂聯素水平變化可能與術后胰島素抵抗、糖尿病改善有一定的關系。但觀察時間還比較短，觀察病例數較少，因此，脂聯素作為重要的脂肪細胞因子，其在胃腸轉流術后的水平變化及其與胰島素抵抗、糖尿病改善的關系還需要大量的臨床試驗研究及長時間的隨訪證實。

1 Stofkova A.Leptin and adiponectin:from energy and metabolic dysbalance to inflammation and autoimmunity ［J］.Endocr Regul，2009，43(4):157－68.

2 Kizer JR，Arnold AM，Benkeser D，et al.Total and high－molecularweight adiponectin and risk of incident diabetes in older people ［J］.Diabetes Care，2012，35(2):415 －423.

3 Rasul S，Ilhan A，Reiter MH，et al.Relations of adiponectin to levels of metabolic parameters and sexual hormones in elderly type 2 diabetic patients［J］.Gend Med，2011，8(2):93－102.

4 Lee WJ，Hur KY，Lakadawala M，et al.Gastrointestinal metabolic surgery for the treatment of diabetic patients:a multi－institutional international study［J］.J Gastrointest Surg，2012，16(1):45－51.

5 Hindle AK，Edwards C，McCaffrey T，et al.Reactivation of adiponectin expression in obese patients after bariatric surgery［J］.Surg Endosc，2010，24(6):1367－1373.

6 Brethauer SA，Heneghan HM，Eldar S，et al.Early effects of gastric bypass on endothelial function，inflammation，and cardiovascular risk in obese patients［J］.Surg Endosc，2011，25(8):2650 －2659.

7 Trakhtenbroit MA，Leichman JG，Algahim MF，et al.Body weight，insulin resistance，and serum adipokine levels 2 years after 2 types of bariatric surgery［J］.Am J Med，2009，122(5):435－442.

8 Whitson BA，Leslie DB，Kellogg TA，et al.Adipokine response in diabetics and nondiabetics following the Roux－en－Y gastric bypass:a preliminary study［J］.J Surg Res，2007，142(2):295－300.