急性腦梗死患者顱內與顱外動脈粥樣硬化的相關性分析

申亞巍，王玉芬，張麗芳，李紹霞，降凌燕，程 坤

目前腦血管病仍是威脅人類生命健康的一大類疾病，尤其近年來缺血性腦梗死有增多趨勢，其致殘率高，給社會家庭帶來沉重負擔。研究發現顱內動脈粥樣硬化狹窄是腦梗死的主要病因，而顱外動脈粥樣硬化也與腦梗死密切相關［1］。現臨床已應用血管彩色超聲儀普遍展開對顱外動脈粥樣硬化斑塊的檢測，但對顱內動脈粥樣硬化斑塊的檢測則需血管造影 (CTA)、數字減影血管造影 (DSA)、血管磁共振成像 (MRA)等手段，費用昂貴，且存在一定的風險，故未在臨床廣泛開展。而以往文獻報道大多數研究只是探討顱內外動脈粥樣硬化血管危險因素，很少有闡述兩者關系的報道。本研究應用顱腦CTA和頸部血管彩色超聲分析108例急性腦梗死患者的顱內及顱外動脈粥樣硬化情況，旨在探討兩者間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年長治醫學院附屬和平醫院神經內科住院的急性腦梗死患者108例，均符合全國第四屆腦血管學術會議修訂的診斷標準［2］，并經顱腦CT或MRI檢查證實，排除心源性腦栓塞、凝血障礙、動脈炎。108例急性腦梗死患者中男78例，女30例;年齡34～80歲，平均 (56.9±11.0)歲;合并高血壓61例，高脂血癥42例，糖尿病21例，高纖維蛋白血癥20例。

1.2 方法

1.2.1 顱腦CTA檢查 入選患者均于發病5 d內完成顱腦CTA檢查。應用德國西門子雙源CT機，靜脈注射碘普羅胺血管造影劑37 g，顯示雙側大腦前動脈 (ACA)、大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈 (PCA)、基底動脈 (BA)、頸內動脈(ICA)和椎動脈顱內段。按以下標準判定顱內動脈粥樣硬化程度:0級:正常;1級:大血管管壁僵硬或遠端分支減少;2級:大血管起始或中段狹窄;3級:大血管及主要分支閉塞。

1.2.2 頸部血管彩色超聲檢查 入選患者均于發病5 d內應用日本菲利普IE33型全身彩色超聲診斷儀進行檢查，依次顯示雙側頸總動脈、ICA、頸外動脈、椎動脈顱外段。測量指標包括:(1)頸動脈內中膜厚度 (IMT):頸動脈內中膜增厚指最大IMT≥1.0 mm; (2)記錄頸動脈粥樣硬化斑塊的部位、大小、數量，并根據回聲特點分為軟斑、硬斑和混合斑;(3)管腔是否有充盈缺損或明顯狹窄。

1.3 統計學方法 應用SPSS 18.0統計軟件包進行數據處理，對頸部血管彩色超聲檢查與CTA檢查結果進行Spearman相關分析及一致性檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 顱腦CTA檢查結果 108例患者中81例 (75%)顯示有顱內動脈硬化，累及 MCA 43例 (53.1%)、PCA 32例(39.5%)、BA 20例 (24.7%)、ICA 12例 (14.8%)、ACA 9例 (11.1%)，有患者多支動脈受累。動脈粥樣硬化程度:0級:正常32例 (29.6%);1級:管壁僵硬及大血管遠端分支細小、減少14例 (13%);2級:大血管起始或中段狹窄40例(37%);3級:大血管主干及主要分支閉塞22例(20.4%)。圖1、圖2為其中1例左側ACA狹窄及1例MCA狹窄患者的顱腦CT與CTA檢查結果。

圖1 左側ACA狹窄所致的左額葉內側梗死Figure 1 Left frontal medial infarction due to left anterior cerebral artery stenosis

圖2 左側MCA狹窄所致的左半卵圓中心梗死Figure 2 Left centrum ovale infarction due to left middle cerebral artery stenosis

2.2 頸部血管彩色超聲檢查結果 根據測量指標進行分級:0級:正常5例 (4.6%);1級:頸動脈內中膜增厚，椎動脈流速下降29例 (26.9%);2級:存在頸動脈1～2個斑塊，最大斑塊直徑≤10 mm，且多為硬斑，頸動脈管腔有充盈缺損45例 (41.7%)，椎動脈內徑變窄;3級:存在頸動脈多個斑塊，最大斑塊直徑＞10 mm，且多為軟斑或混合斑，頸動脈管腔有明顯狹窄29例 (26.9%)。

2.3 顱內動脈與顱外動脈粥樣硬化的關系 對顱外動脈與顱內動脈的關系進行Spearman相關分析，結果顯示相關系數r=0.27，P＜0.05，對顱外動脈與顱內動脈進行一致性檢驗，結果顯示Kappa值為0.216，P＜0.05(見表1)。

表1 顱內動脈與顱外動脈粥樣硬化分級情況 (例)Table 1 Grading to extracranial intracranial arterial sclerosis

3 討論

研究表明，顱內外動脈硬化狹窄引起腦卒中的發病機制不同。顱內動脈狹窄機制方面的研究顯示，顱內動脈狹窄引起腦卒中病理多為纖維化或纖維鈣化斑塊［3］。顱內動脈狹窄患者卒中發病率明顯增高，是導致腦卒中復發的重要原因，Kern等［4］研究顯示癥狀性狹窄患者的年卒中發生率為7.3%，癥狀性MCA狹窄患者的年卒中發生率為12.5%。顱外動脈狹窄致腦卒中則常由潰瘍或不穩定斑塊破裂引起。頸動脈是聯系心、腦的橋梁，顱外頸動脈被證實也是動脈粥樣硬化最易累及的部位之一，作為全身性動脈硬化的一個標志，可預示冠狀動脈、腦血管或其他血管事件的發生，頸動脈顱外段粥樣硬化性狹窄導致低灌注或斑塊脫落引起栓塞機制被認為是引起缺血性腦卒中的重要原因［5］。斑塊可持續向血循環中釋放栓子而導致多發性腔隙性腦梗死。一般認為軟斑塊易破潰脫落;扁平斑貼于管腔，一般不脫落，是形成其他斑塊的基礎;硬斑穩定，危險性小，患者常無癥狀［6］。而本研究的顱腦CTA檢查結果顯示108例腦梗死患者中，75%的患者有顱內動脈硬化，57.4%的患者存在顱內動脈狹窄甚至閉塞;頸部血管彩色超聲檢查結果顯示108例腦梗死患者中，68.6%的患者存在頸動脈硬化斑塊，與既往報道相吻合［3，5］。

引發顱外動脈硬化狹窄的血管危險因素有多種，包括高血壓、高血脂、高血糖、高纖維蛋白原，也可導致顱內動脈狹窄的發生，本研究Spearman相關分析結果顯示顱內外動脈粥樣硬化的相關系數r=0.27，P＜0.05;一致性檢驗結果顯示Kappa值為0.216，P＜0.05;以上結果均說明顱外動脈與顱內動脈存在關聯性，隨著IMT增加、斑塊數量增多、斑塊大小增加、斑塊的不穩定性增加、頸動脈管腔的狹窄程度增加，顱內動脈硬化程度有加重趨勢，所以本研究得出結論急性腦梗死患者顱內與顱外動脈粥樣硬化的程度有相似性。

但有流行病學研究發現，不同的動脈粥樣硬化危險因素對全身不同部位動脈的影響程度可能并不一致。糖尿病、高脂血癥等更容易導致冠心病，對顱外大動脈影響較大;高血壓卻更多影響顱內小動脈，容易導致腦梗死［7］。脂質代謝異常的人群中動脈粥樣硬化斑塊特征是以脂核為主，而高血壓人群中纖維成分更為突出。脂肪含量較多的斑塊可能更容易潰破而引發急性血栓事件，而纖維成分為主的斑塊常形成進展性血栓或導致血管壁破裂［8］。人種間也存在區別，研究顯示亞洲人、非洲人、西班牙人以顱內動脈粥樣硬化性狹窄更常見，而頸動脈粥樣硬化性狹窄的比例并不高。而白種人則以顱外動脈粥樣硬化性狹窄更為常見，是歐美白種人缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作 (TIA)的主要原因，而顱內動脈粥樣硬化性狹窄則是亞洲患者腦卒中的重要原因，占病因構成比的33%～51%［9－10］。所以有研究發現，顱內外動脈粥樣硬化的發展并不完全同步［11］，而本研究結果顯示Kappa值＜0.4，說明頸部血管彩色超聲與顱腦CTA檢查結果一致性較差，急性腦梗死患者顱內與顱外動脈粥樣硬化的程度有相似性，但差異較大，這也與既往研究相符合。

由于超聲和放射影像學的迅速發展，評價顱內外動脈狹窄目前常用的血管檢查有以下幾種:(1)DSA:DSA是評價頭頸部血管狹窄、閉塞和選擇治療方案的金標準，但該技術需經股動脈插管、注射造影劑、接受X線輻射，被檢者可能并發顱腦損傷，在臨床應用中受到一定限制。 (2)經顱多普勒(TCD):TCD通過檢測血流速度和方向來評價血管狹窄和閉塞以及其所致的顱內血流動力學變化，對診斷顱內動脈狹窄具有較高的敏感性和特異性，但TCD檢查的結果判斷及分析受操作者技術、經驗及顱骨聲窗影響較大。(3)MRA:MRA的基本原理是利用血管內流動的血液在磁共振成像中流入性增強和相位改變的特性，通過血管形態學對血管功能作出診斷，比TCD更為直觀，便于左右側對比和觀察整體情況。可MRA也有一定局限性，對狹窄程度估計過高，對小血管顯示差、空間分辨率低［12］。(4)頸部血管超聲:頸動脈超聲是應用最廣泛的頸動脈評價方法，除可判斷頸動脈狹窄程度外，還可對IMT、斑塊內部成分、表面形態結構以及血流動力學變化進行檢查和評價。(5)CTA:CTA與常規血管造影相似，可顯示動脈閉塞部位、長度及側支血流的供應，對檢測Willis環周圍血管的狹窄和閉塞是一種安全、準確和快捷的方法。而本研究正是應用顱腦CTA和頸部血管彩色超聲這兩種目前最準確又方便的手段來分析顱內外頸動脈粥樣硬化情況，研究發現頸部血管彩色超聲不能取代顱腦CTA檢查，為臨床應用頸部血管彩色超聲和顱腦CTA提供了較明確的指征。

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