長時間臥床住院患者下肢深靜脈血栓形成的相關因素病例對照研究

張建東，盧冬喜，張伏生，李金鐘，吳振宇，趙衛東，馮潤光，劉亞軍，甘 泉

深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT)是指血液成分在深靜脈系統血管腔內不正常凝結，阻塞靜脈管腔，導致的靜脈回流障礙。DVT多發生于下肢深靜脈。目前DVT檢出率越來越高，已經成為周圍血管疾病中的常見病、多發病。其中下肢遠端的DVT如不采取相應的預防措施，可導致1%～5%的患者發生肺栓塞。DVT的臨床經過常較隱匿，且缺乏特異性，50% ～80%的DVT患者無臨床表現［1］。因此，臨床工作者有必要對DVT的危險因素進行評估和觀察，以利于及時采取相應的對策。因此，本研究以秦皇島市第一醫院住院長時間臥床患者為研究對象，探討該人群下肢DVT發生的高危因素以及各因素之間的相互關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以秦皇島市第一醫院2007年6月—2009年6月住院絕對臥床時間1周以上確診為下肢DVT的患者作為病例組 (83例)，同期住院絕對臥床1周以上但未發生下肢DVT的患者作為對照組 (111例)。病例入選條件:(1)住院治療且絕對臥床1周以上的患者;(2)臨床資料齊全。排除標準:(1)住院治療且絕對臥床時間≤1周的患者; (2)臨床資料不完整的患者;(3)自動出院者。

1.2 方法 回顧性收集兩組患者的臨床資料和實驗室檢查指標，并進行對比分析。

1.2.1 臨床資料 包括患者的性別、年齡、身高、體質量，吸煙史、手術史、創傷史，心血管疾病、腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、感染、高血壓等病史及妊娠史，住院天數及絕對臥床天數，抗血小板藥物、抗凝藥物、活血化瘀藥物應用史等。

1.2.2 實驗室檢測指標 包括血小板計數 (platelet，PLT)、纖維蛋白原 (fibrinogen，Fib)和凝血酶原時間〔prothrombin time，PT，用國際標準化比值 (INR)表示〕。

1.3 判定標準 本研究設定PLT≥300×109/L為PLT增多，Fib≥4.0 g/L為高Fib血癥，PT－INR＜0.85為PT－INR縮短。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5統計軟件對數據進行處理，計量資料以 (±s)表示，計數資料用例數和率表示。兩組間均值的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。下肢DVT的危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的性別構成、體質指數、住院天數、絕對臥床天數比較，差異均無統計學意義(P＞0.05);但病例組患者的年齡低于對照組、吸煙率高于對照組，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。兩組患者的手術史、創傷史、心血管疾病史比較，差異均有統計學意義(P＜0.05);而兩組患者的其他疾病史比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。病例組患者的抗血小板藥物、抗凝藥物及活血化瘀藥物的使用率低于對照組，差異均有統計學意義 (P＜0.01，見表3)。

表1 兩組患者的基本情況比較Table 1 Comparison of the basic parameters between two groups

表3 兩組患者抗血栓藥物的使用情況比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of the anticoagulant drugs between two groups

表2 兩組患者各種疾病的病史比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of the past medical histories between two groups

2.2 兩組患者的實驗室檢測指標比較 病例組患者的PT－INR低于對照組、Fib高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.01);兩組患者的PLT間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表4)。病例組PLT增多、PT－INR縮短、高Fib血癥的檢出率分別為8.4% (7/83)、6.0% (5/83)和33.7%(28/83)，而對照組上述3項指標的檢出率分別為2.7% (3/111)、0和11.7%(13/111)，兩組患者的PT－INR縮短、高Fib血癥的檢出率比較，差異均有統計學意義 (χ2=4.674，P=0.031;χ2=13.819，P=0.000);而PLT增多的檢出率比較，差異無統計學意義 (χ2=2.126，P=0.145)。

2.3 住院患者下肢DVT危險因素分析 以是否患下肢DVT為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的變量:年齡(x1)、吸煙史 (x2)、手術史 (x3)、創傷史 (x4)、心血管疾病史 (x5)、抗血小板藥物 (x6)、抗凝藥物 (x7)、活血化瘀藥物 (x8)、PT－INR縮短 (x9)和高Fib血癥 (x10)為自變量，行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，高Fib血癥是住院患者下肢DVT的獨立危險因素，而抗血小板藥物、抗凝藥物、活血化瘀藥物的應用是住院患者下肢DVT的保護因素(見表5)。

表4 兩組患者的實驗室檢測指標比較 (±s)Table 4 Comparison of the result of laboratory examination between two groups

表4 兩組患者的實驗室檢測指標比較 (±s)Table 4 Comparison of the result of laboratory examination between two groups

注:PLT=血小板計數，PT－INR=凝血酶原時間－國際標準化比值，Fib=纖維蛋白原

組別 例數 PLT(×109/L) PT－INR Fib(g/L)111 190.1±52.4 1.07±0.08 3.21±1.05病例組 83 205.8±63.4 0.99±0.13 3.68±1.20 t對照組0.062 0.000 0.004 1.879 5.255 2.882 P值值

表5 住院患者下肢DVT的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multi－factor Logistic regression analysis result of inpatients with DVT

3 討論

Virchow提出DVT形成三要素:靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態，這個觀點至今仍被沿用。長期臥床患者本身就具備三因素之一——血流緩慢，所以當合并其他一些高危因素時，患者很容易發生DVT。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，高Fib血癥是下肢DVT發生的獨立危險因素，這與國外學者的研究結果［2］一致。Fib是所有凝血因子中含量最高的一種凝血蛋白，是凝血反應中關鍵的凝血因子，對凝血、血小板聚集、血小板內皮細胞都有較大影響。它在凝血酶的作用下形成纖維蛋白，纖維蛋白溶解是Ⅲ期止血過程，纖維蛋白升高是DVT形成的重要因素。

老年人體內器官老化，血管內膜增厚、粗糙，且常合并心、腦血管疾病或腫瘤，產生的促凝物質增加，所以很多學者把年齡作為DVT的一個高危因素，隨著年齡的增長，DVT的發生率也在增加［3］。但本研究發現病例組患者的年齡低于對照組，這可能是由于本研究人群中下肢DVT多發生于手術和創傷后長期臥床患者，而該人群年齡偏輕。高齡長期臥床患者由于多患有心、腦血管疾病，長時間應用抗凝、抗血小板聚集及活血化瘀藥物降低了DVT的發病。

Syed等［4］認為吸煙是DVT的危險因素。本研究中病例組的吸煙率高于對照組，提示吸煙可以增加下肢DVT發生危險。但多因素分析時吸煙無統計學意義，可能是病例組患者的吸煙與一些疾病相關，比如心血管意外和腦血管意外，而這些相關疾病更容易合并高Fib血癥、高三酰甘油血癥。

抗血小板藥物可以抑制血小板的釋放效應和聚集效應，使出血時間延長，從而減少血栓的形成。有研究顯示阿司匹林對住院患者DVT的發生有一定的預防作用。Sarmiento等［5］研究提示:阿司匹林雖然抗血栓效應很小，但是在兩組患者的比較中，應用阿司匹林患者DVT發生率降低了15%，但是術前應用時很容易導致術后血腫，所以不作為術前預防用藥。

抗凝血藥物中應用最廣泛的是低分子肝素，其抗血栓形成活性強于抗凝血活性，因此出血的風險很小，對抗凝血因子X活性的作用強而持久［6］。低分子肝素與血紅蛋白非特異結合較低，具有很好的生物利用度，基本不會增加血管通透性和微血管出血的危險性［7］。所以低分子肝素是一種很好的預防DVT的藥物。華法林的抗凝強度大，起效時間長，不作為急性預防用藥［8］。華法林對于DVT的后期治療和預防效果理想，但是需要定期檢查PT，根據PT－INR調整華法林用量，如果抗凝過量容易引起腦出血、消化道出血等嚴重并發癥。

活血化瘀的中藥作為祖國醫學精華的一部分，有其悠久的歷史，主要有丹參和疏血通。丹參的主要成分是丹參酮，它有抑制凝血，促進組織修復，降低血脂的作用［9］。疏血通的主要成分是水蛭素，主要作用是抗血小板、抗凝血、促進血栓溶解［10］。中藥作用溫和，毒副作用小，但在治療血栓方面缺少循證醫學論證。

綜上所述，高Fib血癥是住院長時間臥床患者下肢DVT的獨立危險因素，長期臥床患者應注意降纖治療。抗血小板藥物、抗凝藥物、活血化瘀藥物的應用可減少住院患者下肢DVT的發生。

1 Shorr AF，Jackson WL，Sherner JH，et al.Differences between low －molecular－weight and unfractionated heparin for venous thromboembolism prevention following ischemic stroke:a metaanalysis ［J］.Chest，2008，133(1):149－155.

2 Van Hylckama Vlieg A，Rosendaal FR.High levels of fibrinogen are ssociated with the risk of deep venous thrombosis mainly in the elderly［J］.J Thromb Haemost，2003，1(12):2677 －2678.

3 White RH.The epidemiology of venous thromboembolism ［J］.Circulation，2003，107(23 Suppl 1):4 －8.

4 Syed FF，Beeching NJ.Lower－limb deep－vein thrombosis in a general hospital:risk factors，outcomes and the contribution of intravenous drug use［J］.QJM，2005，98(2)139－145.

5 Sarmiento A，Goswami AD.Thromboembolic prophylaxis with use of aspirin，exercise，and graded elastic stockings or intermittent compression devices in patients managed with total hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81(3):339－346.

6 陳新謙，金有豫，湯光，等.新編藥物學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:526.

7 崔峰.下肢深靜脈血栓形成早期低分子肝素治療的安全性評價［J］.中國現代醫藥雜志，2007，9(12):68－70.

8 馬長生.心房顫動抗栓藥物治療進展［J］.臨床藥物治療雜志，2011，9(3):1－4.

9 王斯聞，朱杰，張汝新，等.丹參川芎嗪對不穩定型心絞痛患者血脂影響及臨床療效［J］.中國醫學工程，2011，19(5):1－3.

10 郭宏杰，張憲生.疏血通注射液對凝血功能的影響［J］.中國現代醫學雜志，2007，17(19):2380－2382.