胰頭部腫塊型胰腺炎七例超聲診斷與誤診分析

陳樹寰

(屯昌縣人民醫院功能科，海南屯昌571600)

胰頭部腫塊型胰腺炎七例超聲診斷與誤診分析

陳樹寰

(屯昌縣人民醫院功能科，海南屯昌571600)

目的總結彩色多普勒超聲對胰頭部腫塊型慢性胰腺炎的診斷價值，分析誤診原因。方法對7例經手術病理證實的胰頭部腫塊型慢性胰腺炎和相關病變檢查及誤診原因進行回顧性分析。結果超聲對胰頭部腫塊型慢性胰腺炎定位診斷靈敏性、特異性、正確率分別為100%(6/6)、0%(0/1)、85.7%(6/7)；超聲定性診斷全部錯誤(7/7，100%)；6例誤診為胰頭癌，1例誤診為Vater壺腹周圍癌。對胰頭部腫塊伴隨病變膽囊腫大、膽總管和主胰管擴張診斷全部正確(7/7，100%)；主胰管結石診斷正確率為75%(3/4)；膽囊結石診斷正確率為100%。結論彩色多普勒超聲對胰頭部腫塊型慢性胰腺炎定位診斷正確率較高，定性診斷困難，容易誤診為胰頭癌。

慢性胰腺炎；包塊；彩色多普勒超聲；誤診

腫塊型胰腺炎是節段性慢性胰腺炎的特殊類型，又稱局灶性胰腺炎、假腫瘤性胰腺炎，當腫塊發生在胰頭部位時在影像學上需與胰頭癌等占位性病變鑒別[1-6]。超聲檢查是常用的檢查手段，對于發現和診斷胰腺腫塊性病變具有重要意義，但因容易漏診和誤診[4,7]，因此應值得重視。本文回顧性分析我院2005-2010年收治或轉送外院收治后我們進行隨訪追蹤的7例腫塊型胰腺炎患者的彩色多普勒超聲表現及相關臨床資料，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者7例，均為男性,年齡50～71歲,平均59歲。因上腹飽脹不適、腹痛、惡心、嘔吐、發熱、體重減輕及梗阻性黃疸等原因就診。患者中6例有嗜酒史，3例有慢性膽囊炎、膽結石及高脂飲食史，2例有2型糖尿病，1例有典型胰腺內外分泌功能受損表現(如脂肪瀉)。

1.2 超聲檢查方法采用ESAOTE-20型和PHILIPS HD11-XE型實時超聲檢測儀，凸陣探頭，探頭頻率為3～5 MHz，患者空腹8～12 h，取平臥位、半仰臥位或左側臥位，行上腹部常規掃查，詳細觀察胰腺的大小、病灶形態和大小、內部回聲及回聲均質程度、邊緣情況、胰管和膽總管的形態和內徑、周圍血管變化及彩色多普勒血流顯像，存取掃查滿意的胰腺圖像。

1.3 其他影像學及實驗室檢查7例患者在進行超聲檢查發現有胰腺異常后均進行了CT和MRI檢查以及實驗室相關性檢查。

1.4 病理學檢查7例患者均進行了胰腺腫塊手術和組織病理學檢查。超聲檢查結果與手術病理結論進行了比較。

2 結果

2.1 超聲顯像7例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎的胰頭部體積局限性增大，均為單發病灶，6例位于胰頭部，1例位于Vater壺腹周圍。病灶最大4.7 cm× 3.7cm×3.5cm，最小2.6 cm×2.2 cm×2.0 cm，7個均為較低回聲，邊界不清晰，形態不規則，內部回聲不均勻，其中4例在病灶內部可見散在的強回聲斑塊，3例胰管結石，病灶后方回聲無明顯變化，主胰管及膽總管均擴張增寬，周圍血管顯示不清，膽囊腫大，3例膽囊結石。彩色多普勒血流顯像示腫塊內部僅見少許散在點狀、細條狀血流信號。超聲檢查結論：6例胰頭部占位，考慮胰腺癌；1例壺腹部占位，考慮壺腹部癌。圖1～圖2示胰頭腫塊型慢性胰腺炎的彩色多普勒超聲表現。

圖1 胰頭腫塊型慢性胰腺炎的彩色多普勒超聲表現

2.2 其他影像學及實驗室檢查7例均做增強CT掃描或MRI掃描，均發現胰頭部腫塊，膽道擴張伴胰管擴張，膽囊腫大，4例胰管結石，3例膽結石，擬診為胰腺癌及慢性胰腺炎合并胰頭癌。實驗室檢查發現血尿淀粉酶升高3例，血清膽紅素持續性增高者7例，癌胚抗原(CEA)陽性1例(14.3%)，糖類抗原(CA19-9)增高者6例(85.7%)。

2.3 手術所見及病理結果術中見7例患者胰頭部有腫塊，胰腺其余部分輕度彌漫性腫大，部分實質呈結節狀，4例主胰管發現結石，膽總管和主胰管均擴張，膽囊腫大，3例有膽囊結石。手術所見考慮胰頭腫塊為胰頭癌及慢性胰腺炎合并胰頭癌。病理診斷胰頭腫塊為胰頭部腫塊型慢性胰腺炎。

2.4 彩色多普勒超聲診斷價值比較超聲檢查結果與手術病理結論，超聲定位診斷靈敏性、特異性、正確率分別為100%(6/6)、0%(0/1)、85.7%(6/7)；超聲定性診斷全部錯誤(7/7，100%)；6例誤診為胰頭癌，1例誤診為Vater壺腹部癌。對胰頭部腫塊伴隨病變膽囊腫大、膽總管和主胰管擴張診斷全部正確(7/7，100%)；主胰管結石診斷正確率為75%(3/4)；膽囊結石診斷正確率為100%。

3 討論

胰頭部腫塊型慢性胰腺炎是胰腺小葉間或胰管周圍纖維組織增生和慢性炎性細胞浸潤形成的炎性腫塊[1-2]。因其在發病部位、腫塊形態、邊界輪廓、腫塊內部情況及鄰近血管變化及繼發性病變如膽囊腫大、膽總管和主胰管擴張等方面的表現與胰腺癌極為相似而難以從超聲和其他影像學檢查鑒別[1-7]。雖然影像學檢查對胰頭部腫塊的定性診斷困難，但對于定位診斷價值很高，可以發現病灶，對于手術指征的掌握、胰頭部腫塊的可切除性、手術方式的選擇以及手術困難程度的估計有重要價值，對于腫塊型慢性胰腺炎診治有重要作用[3,5,7,8]。胰腺腫塊型病變超聲診斷的效果與病灶大小、位置、回聲、肥胖、腸道氣體等有關，如李朝霞等[7]報道胰腺病變漏診率為14.7%(11/ 75)，屈振等[3]報道胰頭腫塊檢出率為92.1%(35/38)。本組資料中超聲定位診斷靈敏性為100%、正確率為85.7%。胰管結石是慢性胰腺炎的重要特征[1-2]，本組資料中超聲診斷正確率為75%。

分析本組7例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎誤診為胰腺癌的原因，主要有：(1)在超聲影像學表現方面，胰頭部腫塊型慢性胰腺炎因周圍組織粘連致邊緣模糊、邊界不清、形態不規則、內部回聲不均勻，與胰頭癌表現類似而造成誤診。(2)在診斷思維方面，發現胰頭部腫塊后,因其所在部位惡性所占比例較大，往往更多考慮胰頭癌而忽視胰頭部腫塊型慢性胰腺炎，從而導致誤診。(3)在診斷思維方面，胰管結石和脂肪瀉是慢性胰腺炎的重要特征，膽囊結石與胰腺炎關系密切，本組資料中雖然發現這些病變，但診斷時考慮的關注點在腫塊，而未系統分析，因而誤診。

由此可見，對于胰頭部腫塊病變的超聲診斷不僅要有影像學證據，同時要進行綜合思維分析。同時必須考慮到，雖然腫塊型慢性胰腺炎屬于良性病變，但有的可發生惡變[8-9]。Dít?等[9]報道慢性胰腺炎合并發生胰腺癌者為5.8%(13/223)。因此，對于胰頭部的疑似惡性病變的腫塊在無組織病理學證據前提下，不宜排除惡性病變。

通過對本文的病例分析及文獻復習[1-12]，筆者認為下列幾點臨床及超聲征象可以幫助鑒別胰頭部腫塊型慢性胰腺炎與胰腺癌：⑴病程長、多次發作、上腹疼痛向后背部放射、前傾位時減輕，多為慢性胰腺炎。(2)有膽系感染、急性胰腺炎、酗酒、腹部外傷史者要高度懷疑腫塊型慢性胰腺炎。(3)腫塊和主胰管內探及強回聲斑塊提示有胰管結石或鈣化灶存在,應考慮腫塊型慢性胰腺炎,單純性胰腺癌癥無此特征。(4)胰腺腫塊后方伴聲衰減者多為胰腺癌，不伴聲衰減者多為慢性胰腺炎。(5)發生于胰頭部的炎性腫塊及胰頭癌均可引起胰管及膽總管阻塞和擴張,兩管道結構的阻塞均呈現為灶內阻塞和邊界阻塞兩種情況,灶內阻塞多見于慢性胰腺炎，胰腺癌則主要表現為邊界阻塞。本文6例均為灶內阻塞，但超聲顯像欠清，未作明確判斷。(6)胰頭癌常伴有胰腺周圍血管及胰腺后方脂肪層受侵犯，腸系膜上靜脈呈淚滴狀改變及周圍淋巴結腫大；慢性胰腺炎表現為胰周脂肪模糊，腎前筋膜增厚。(7)血清腫瘤標志物CA19-9被認為是目前胰腺癌的最重要標記之一，對胰腺癌診斷具有很高的診斷價值，因此可結合超聲所見及CA19-9測定進行鑒別診斷。(8)經腹部彩色多普勒血流顯像檢查時胰頭部腫塊型慢性胰腺炎血流信號不明顯或僅見點狀血流信號；胰頭癌內部血流信號稀少，有時不易測到血流信號，故缺乏鑒別價值。超聲造影顯像有助于提高和彌補彩色多普勒超聲診斷的不足[10]。注射聲諾維造影劑后，胰頭部腫塊型胰腺炎表現為增強早期胰頭部病灶與周圍正常胰腺實質均同步增強，無明顯界限，增強晚期胰頭部病灶與周圍正常胰腺實質一同消退，強化程度仍然相似；而胰頭癌表現為胰頭腫塊增強早期輕度強化，慢于周圍正常胰腺實質，增強程度低于正常胰腺實質，可見明顯界限，增強晚期強化程度進一步減退[10]。(9)經腹行超聲引導下或內鏡超聲引導下細針穿刺活組織檢查可以明確胰頭部腫塊的病理性質[11]。

綜上所述，胰頭部腫塊型慢性胰腺炎和胰腺癌的超聲表現有很多相似的地方，容易誤診，當發現胰頭包塊時不能貿然下結論，應結合其他資料分析。彩色多普勒超聲對胰頭部腫塊型慢性胰腺炎定位診斷正確率較高，定性診斷困難。

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Ultrasound diagnosis and analysis on the misdiagnosis of 7 cases of focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head mass.

CHEN Shu-huan.People's Hospital of Tunchang County,Tunchang 571600,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the role of color Doppler ultrasound in the diagnosis of 7 cases of focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head mass,and to analyze the causes of misdiagnosis.MethodsThe clinical data of 7 patients with focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head mass were reviewed and analyzed for the cause of misdiagnosis.ResultsThe sensitivity,specificity,and accuracy of ultrasound for positioning diagnosis of the focal chronic pancreatitis presenting as a pancreatic head mass was 100%(6/6),0%(0/1)and 85.7%(6/7),respectively.The qualitative diagnosis was misdiagnosed in the patients(7/7,100%).Six cases were misdiagnosed as pancreatic head cancer,1 case was misdiagnosed as ampulla of Vater cancer.Enlarged gallbladder,dilated common bile duct and main pancreatic duct were diagnosed correctly in all the patients(7/7,100%).The diagnostic accuracy for the main pancreatic duct stone and gallstone was 75%(3/4)and 100%(3/3),respectively.ConclusionColor Doppler ultrasonography has high accuracy in the positioning diagnosis of focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head mass,but the accuracy of qualitative diagnosis is poor.The lesions are prone to be misdiagnosed as pancreatic head carcinoma.

Chronic pancreatitis;Mass;Color Doppler ultrasound;Misdiagnosis

R576

A

1003—6350(2012)09—084—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.037

2011-11-15)

陳樹寰(1973—)，男，海南省屯昌縣人，主治醫師，本科。