異位肝組織原發性肝細胞性肝癌的臨床病理學觀察

周振鴻，孫璐，石懷銀，韋立新

(解放軍總醫院病理科，北京100853)

異位肝組織原發性肝細胞性肝癌的臨床病理學觀察

周振鴻，孫璐，石懷銀，韋立新

(解放軍總醫院病理科，北京100853)

目的探討異位肝組織原發性肝細胞性肝癌臨床病理特點。方法對1例異位肝組織原發性肝細胞性肝癌進行臨床病理及免疫組化觀察，并復習相關文獻。結果患者因血清AFP升高發現腫瘤，核磁共振檢查發現腫瘤位于左肋膈角及脾臟之間，手術完整切除后AFP下降，病理診斷為異位肝組織原發性肝細胞性肝癌。結論異位肝組織非常少見，異位肝組織可發生于肝臟常見的相應病變甚至腫瘤；血清AFP升高是異位肝細胞癌的重要臨床特征；異位肝細胞需要和轉移肝細胞癌及肝樣腺癌鑒別。

肝細胞癌；異位肝；異位肝細胞癌

異位肝(Ectopic liver)在臨床上為少見病例，在此基礎上發生的原發性肝細胞癌(Ectopic hepatocellular carcinoma，EHCC)則更是罕見。國外文獻對其總共有48例報道，并對其發病機理進行了探討[1-2]。國內僅見個別報道[3-4]。提示此病尚未被國內病理學界廣泛認識。現結合病例報告和文獻復習，探討EHCC的臨床病理特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者，男，43歲，無煙酒嗜好。血清HBV及HCV檢測均為陰性。一年前發現血中甲胎蛋白(AFP)升高，核磁檢查發現脾臟上方結節，考慮為副脾，未予處理。懷疑肝左葉腫物行肝左外葉切除術，病理檢查未發現腫瘤，術后AFP持續升高。2011年8月3日來我院進一步檢查脾臟上方結節。核磁共振檢查冠狀位T2加權圖像，顯示病變位于脾臟與膈肌之間，呈稍長T2信號，冠狀位T1加權增強圖像，顯示靜脈期病變廓清，呈環形強化，強化程度明顯低于肝臟和相鄰的脾臟(圖1)。核醫學檢查：腹腔內脾臟上方軟組織密度占位性病變，代謝與肝臟相似。考慮為中-高分化肝癌或者肝樣癌。術中見腫物位于脾上極膈面，附著于肋膈緣左側三角韌帶處，大小4 cm×3 cm×3 cm。將腫物及部分膈肌完整切除。術后病理診斷為異位肝組織原發性肝細胞性肝癌。患者術后AFP水平下降。

圖1 病變位于脾臟與膈肌間，冠狀位T1加權增強圖像顯示靜脈期病變廓清，呈環形強化，強化程度明顯低于肝臟和相鄰的脾臟。

1.2 方法標本經常規處理，分別行HE染色和免疫組化標記。后者采用SP法，所用一抗分別為：Hep Par1，CD34，AFP，CEA，CK18，CK19，a-1AT，a-1ACT，GPC-3，p53，HbsAg，HbcAg，均購自dako公司，部分抗體根據說明書進行抗原修復。

2 結果

2.1 大體形態灰白色結節，大小4 cm×3 cm× 3 cm，切面灰白色，質地較硬。一側附著部分膈肌。

2.2 組織形態結節大部分被腫瘤占據，腫瘤組織血竇豐富，呈小梁狀分布，腫瘤細胞含有豐富的嗜酸性胞漿，細胞核顯著，部分細胞可見核內包涵體(圖2)。局部殘存少量正常肝細胞，部分細胞水腫，周圍間質少量慢性炎細胞浸潤。

圖2 腫瘤組織血竇豐富，呈小梁狀分布，腫瘤細胞含有豐富的嗜酸性胞漿，細胞核顯著，部分細胞可見核內包涵體。

2.3 免疫表型p53(弱+)，AFP(+)，CD34(竇內皮+)，CK18(+)，CK19(+)，Hep Par1(+)，CEA(-)，α1-AT (+)，α1-ACT(+)，GPC-3(+)，HbsAg(-)，HbcAg(-)。

2.4 病理診斷異位肝組織原發肝細胞癌。

3 討論

異位肝(Ectopic liver)是指發生在肝臟以外且解剖學上與肝臟無聯系的肝組織，而發生于肝臟以外與肝臟有莖(軟組織、血管、膽管)相連則稱為副肝葉，有時兩者很難完全區分開來，因此，有些學者認為，異位肝應該包括副肝[5]。異位肝非常少見，早期研究提示其發生率為0.27%[6]，近期研究認為其發生率應該稍高一些，可達到0.47%～0.7%[7-8]。異位肝發生于部位較廣，主要見于膽囊，其次為胸腔、肝周韌帶、胰腺、腹膜后、脾臟、橫膈膜、門靜脈、下腔靜脈、網膜、腎上腺、盆腔、腹壁、睪丸、臍帶等[2]。異位肝可發生肝組織的常見的相應病變，包括肝炎病毒感染、肝硬化、脂肪變、腫瘤等。異位肝發生良性腫瘤少見，文獻報道10例血管瘤、2例腺瘤、1例肝結節狀增生[1，9-10]。異位肝發生的病變中報道最多的是肝細胞癌，目前英文文獻(PubMed，Highwire Press and Google database)累計報道48例，中文文獻報道4例，現結合本例及文獻復習將EHCC的臨床病理特征總結如下：

3.1 臨床表現EHCC更多見于東方人，報道的病例中，絕大部分為亞洲人，其中以日本人為主。好發于成年人，平均年齡和中位年齡分別為62歲和64歲，好發年齡段為50～60歲，年齡范圍為34～81歲。男性多見，男女比例為2:1。好發部位和異位肝的分布相似，臨床癥狀比較隱匿，只有8例在術前已經考慮到，絕大多數都是在術后診斷。比較有特征的臨床指證是血清AFP升高，EHCC中血清AFP升高的比例達到68%，遠遠高于HCC的28%。其中有5例是發生了腫瘤破裂引起臨床癥狀而發現，這和肝細胞癌(HCC)發生腫瘤破裂的比例相當，所以在發生急腹癥的時候，這種情況也應該作為一種罕見病例而列入考慮。值得注意的是，這些發生破裂的病例，腫瘤都是處于膈肌附近，推測是因為膈肌的運動對腫瘤的機械作用加速了腫瘤的破裂。部分病例未提及血清乙肝病毒(HBV)及丙型肝炎病毒(HCV)的情況，明確檢出HBV的病例有8例，這個明顯低于HCC中HBV感染達到80%的水平，提示其發病機理與HCC有所不同。

3.2 病理表現EHCC腫瘤多呈結節狀，大小為數毫米到數十厘米之間。EHCC的組織學特征和HCC相似。文獻報道的大多數為小梁狀型，少數為腺樣型。為了確認EHCC的診斷，除了要滿足HCC的診斷標準之外，還需要明確是在異位肝上發生。一是需要找到腫瘤周圍殘存的正常肝組織。在絕大多數病理中，異位肝幾乎完全被腫瘤組織取代，周圍殘存的正常肝組織非常少，我們這個病例就是這樣的情況。二是要檢查原肝，確認癌組織不是由原肝轉移而來。另外，需要除外肝樣癌的情況。在殘存的肝組織中，可以見到肝硬化、氣球樣變、脂肪變等病理變化，部分可見膽汁淤積。

3.3 免疫表型EHCC通常表達AFP、HEPPAR1、CK18、CK19、不表達CK7、CK20。

3.4 發病機理的探討具體致癌原因尚待進一步研究。Arakawa等[1]觀察22例異位肝發現7例發展為肝細胞癌，提出可能與異位肝沒有完善的血管及膽道系統有關，這些因素易導致其肝新陳代謝障礙，細胞修復機制損害，肝細胞更易暴露在各種致癌因子條件下引起肝細胞癌的發生。因此，原肝發生肝細胞癌而異位肝未累及的情況非常罕見，只見到2例報道[1，11]。一些關于異位肝及EHCC殘余肝組織的形態學觀察也支持了這一觀點。我們的病例，也是術前沒有HBV及HCV的感染，無酒精性肝硬化這些HCC常見的高危因素，殘余的肝組織未見完整的膽道系統，支持了這一觀點。

3.5 治療和預后對于EHCC，宜實行完整手術切除，條件允許的情況下，腔鏡手術為最佳選擇。術后檢測血清AFP數值，如果無轉移，無需進一步化療。EHCC預后較好，部分病例未提供隨訪情況，只有個別患者很快死于并發癥，大多數病例手術完整切除，長期隨訪資料尚不齊全，短期隨訪資料提示預后明顯優于HCC。

[1]Arakawa M,Kimura Y,Sakata K,et al.Propensity of ectopic liver to hepatocarcinogenesis:case reports and a review of the literature [J].Hepatology,1999,29:57-61.

[2]Caygill CP,Gatenby PA.Ectopic liver and hepatocarcinogenesis[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2004,16(8):727-729.

[3]王明昭,王世文.1例異位肝并發原發性肝細胞肝癌并文獻復習[J].局解手術學雜志,1993,2(1):46-48.

[4]余華,曾令雄.膽囊頸異位肝細胞性肝癌一例[J].中華肝膽外科雜志,2001，7(7):408

[5]Collan Y,Hakkiluoto A,H?stbacka J.Ectopic liver[J].Ann Chir Gynaecol,1978,67(1):27-29.

[6]Eiserth P:Beitr?ge zur Kenntnis der Nebenlebern[J].Virchows Archive,1940,307:307-313.

[7]Watanabe M,Matsura T,Takatori Y,et al.Five cases of ectopic liver and a case of accessory lobe of the liver[J].Endoscopy,1989,21: 39-42.

[8]Sato S,Watanabe M,Nagasawa S,et al.Laparoscopic observations of congenital anomalies of the liver[J].Gastrointest Endosc,1998, 47:136-140.

[9]Leone N,Saettone S,de Paolis P,et al.Ectopic livers and related pathology:report of three cases of benign lesions[J].Dig Dis Sci, 2005,50(10):1818-1822.

[10]Kubota K,Kita J,Rokkaku K,et al.Ectopic hepatocellular carcinoma arising from pancreas:a case report and review of the literature [J].World J Gastroenterol,2007,13(31):4270-4273.

[11]Dettmer M,Itin P,Miny P,et al.Giant ectopic liver,hepatocellular carcinoma and pachydermia-a rare genetic syndrome?[J].Diagnostic Pathology,2011,6:75.

Clinicopathological study of ectopic hepatocellular carcinoma.

ZHOU Zhen-hong,SUN Lu,SHI Huai-yin,WEI Li-xin.Department of Pathology,the General Hospital of PLA,Beijing 100853,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinicopathological features of ectopic hepatocellular carcinoma. MethodsOne patients of ectopic hepatocellular carcinoma was analyzed from the clinicopathological features and immunostaining with antibodies HBsAg,HBcAg and AFP.ResultsThe patient was diagnosed as ectopic hepatocellular carcinoma,showing an elevated level of serum alpha-fetoprotein(AFP).Blood chemistry showed no infection with hepatitis B or C virus and no elevations of tumor markers.Dynamic computed tomography demonstrated a tumor measuring 40 mm in diameter below the left diaphragm just adjacent to the spleen.The tumor showed contrast enhancement in the hepatic arterial phase and became less dense than the liver parenchyma in the portal phase.The patient was diagnosed with ectopic HCC arising in the left diaphragm and laparoscopic surgery was performed.The tumor was located in the left triangular ligament of the liver and had no stalk between the tumor and the liver.The tumor was resected,and the final diagnosis was moderately differentiated ectopic HCC arising in the left triangular ligament of the liver.ConclusionEctopic liver is rare and is subject to the same lesion as the mother liver,even ectopic hepatocellular carcinoma.Ectopic HCC should be borne in mind as a rare possibility,and measurement ofAFPis recommended.

Hepatocellular carcinoma;Ectopic liver;Ectopic hepatocellular carcinoma

R735.7

A

1003—6350(2012)09—136—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.058

2012-02-27)

周振鴻(1979—)，男，湖北省麻城市人，醫師，碩士在讀。