高血壓社區干預及經濟學意義探討

姜明花，葉延銘，袁志強，葉麗濃，彭鳳娟

(東莞市常平鎮社區衛生服務中心，廣東東莞523560)

高血壓社區干預及經濟學意義探討

姜明花，葉延銘，袁志強，葉麗濃，彭鳳娟

(東莞市常平鎮社區衛生服務中心，廣東東莞523560)

目的探討社區管理對農村中老年高血壓患者的防治效果及經濟學意義。方法對本社區40歲以上戶籍人口進行高血壓篩查，在此基礎上為高血壓患者建檔和評估，依據危險分層采取針對性的社區綜合干預措施，包括健康教育、調整生活方式，指導社區取藥患者合理用藥，定期監測血壓、心率、體重指數(BMI)和腰圍等。結果管理1年后社區取藥、非社區取藥和非藥物治療三組患者的平均SBP與DBP低于管理前(P＜0.01或P＜0.05)。管理后三組患者中具有多種危險因素的例數比例均低于管理前。管理后社區取藥患者的平均BMI值和腰圍值均低于管理前(P＜0.01或P＜0.05)；管理后非社區取藥患者平均腰圍值低于管理前(P＜0.05)，管理后非社區取藥患者平均BMI值、非藥物治療患者的平均BMI值和腰圍值下降(P＞0.05)。管理后社區取藥和非社區取藥兩組患者藥物治療依從性提高(P＜0.01)。管理后社區取藥和非社區取藥兩組患者血壓達標率提高(P均＜0.001)。管理后社區取藥患者日平均藥費下降(P＜0.001)，非社區取藥患者日平均藥費下降(P＞0.05)。結論社區管理可提高高血壓的防治效果，并具有經濟學意義，值得臨床推廣。

高血壓；社區管理；經濟學評價；危險因素

高血壓因其較高的患病率和對心腦血管系統的嚴重損害而成為世界范圍內的公共衛生問題，是最重要的心腦血管疾病危險因素，我國因高血壓及相關疾病導致的死亡居死因的首位[1]。高血壓及相關疾病的負擔巨大，據2003年統計，我國高血壓直接醫療費為300億元人民幣，腦血管病為263億元，心臟病為288億元，我國因心腦血管病所花費的直接和間接費用約3 000億元人民幣[1]。而我國高血壓的防治仍處于較低水平。本文分析以社區衛生服務為依托的高血壓社區管理模式對高血壓防治的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象本社區衛生服務站于2008年 11月、12月對本社區40歲以上戶籍人口進行高血壓篩查，檢出高血壓患者211例，其中男性115例，女性96例，年齡40～72歲，平均(52.65±13.21)歲。完成1年高血壓社區管理者197例，其中包括口服降壓藥治療患者165例和非藥物治療患者32例，口服降壓藥患者中，社區取藥107例，非社區取藥(醫院取藥或自購藥) 58例。

1.2 研究方法用自行設計的調查表進行社區高血壓篩查，詳細了解患者具體情況，進行必要的體格檢查，并選擇性的進行相關輔助檢查，為高血壓患者建立動態電子健康檔案，進行危險分層評估，為高血壓患者制定個性化的綜合隨訪干預措施。對患者采取健康教育、調整生活方式措施，指導社區取藥患者合理用藥，并根據患者的經濟狀況選擇降壓藥物。在門診隨訪的基礎上，對所有患者進行1次電話隨訪，每月對本組高危患者進行1次入戶隨訪，每3個月請相關專家進行1次專題講座，每3個月辦1期健康教育宣傳板報，為高血壓患者提供日常醫療咨詢并發放健康處方等。在隨訪中監測患者血壓、心率、BMI、腰圍等，半年進行一次階段性評估，一年對實施效果進行綜合評價。

1.3 判定標準高血壓診斷標準[1]是指在未用降壓藥情況下，非同日三次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg；患者既往有高血壓史，目前正在用降血壓藥，血壓雖然低于140/90 mmHg，亦診斷為高血壓。血壓控制目標是指普通年輕高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年(年齡≥65歲)收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下；糖尿病及腎病患者降至130/80 mmHg以下。血壓達標是指半年時間內有3個月以上時間血壓控制在目標水平以下者。服藥依從性判定為嚴格遵照醫囑服藥天數大于總天數的百分比，≥80%為依從性高，＜80%為依從性低[2]；管理前日平均藥費是調查之日近兩周患者藥費日平均數累加除以本組患者例數，管理后日平均藥費為管理后每個患者日平均藥費累加除以本組患者例數。高鹽飲食是指每天攝鹽量≥6 g；吸煙是指每天吸煙≥1支，持續1年以上；飲酒是指每周飲≥38°白酒50 ml至少1次，持續1年以上；缺乏體力活動是指每日活動總量折合不足2 000步，持續1年以上。

1.4 統計學處理對文中數據用PEMS3.1醫學統計軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓及危險因素比較管理后社區取藥和非社區取藥兩組患者的平均收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)明顯低于管理前，差異有統計學意義(P＜0.001)，非藥物治療患者管理后SBP與DBP也有明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.01或P＜0.05)。管理后三組患者中具有吸煙、飲酒、缺乏體力活動、高鹽飲食等危險因素的例數比例均低于管理前，僅社區取藥患者差異有統計學意義(P＜0.05)，而非社區取藥及非藥物治療兩組患者差異無統計學意義(P＞0.05)。管理后社區取藥患者的平均BMI值和腰圍值均低于管理前，差異有統計學意義(P＜0.01或P＜0.05)；管理后非社區取藥患者平均腰圍值低于管理前，差異有統計學意義(P＜0.05)，管理后非社區取藥患者平均BMI值、非藥物治療患者的平均BMI值和腰圍值也都有所下降，但差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 管理前后平均血壓及多項危險因素分類比較()

表1 管理前后平均血壓及多項危險因素分類比較()

分類社區取藥患者管理前(n=113) 154.05±12.64 96.38±11.81 26 23 20 15 24.52±3.30 82.85±7.31 SBP(mmHg) DBP(mmHg)吸煙(例)飲酒(例)缺乏體力活動(例)高鹽飲食(例) BMI(kg/m2)腰圍(cm)管理后(n=107) 136.57±11.56 85.24±13.20 13管理后(n=58) 137.25±11.37 85.41±12.07 11非藥物治療患者管理前(n=34) 146.32±10.41 94.13±11.28管理后(n=32) 138.61±11.26 87.54±11.34 9 7 4 8 5 3 9 7 6 4 6 4 3 1 23.43±3.25 80.14±6.92非社區取藥患者管理前(n=64) 153.64±12.25 96.72±11.86 17 13 12 8 24.49±3.28 82.57±7.20 23.87±3.15 79.46±6.89 24.36±3.21 81.96±7.35 23.76±3.11 79.30±6.76

2.2 藥物治療依從性比較管理后社區取藥和非社區取藥兩組患者藥物治療依從性與管理前比較均有明顯提高，差異有統計學意義，見表2。

表2 藥物治療依從性比較(例)

2.3 血壓達標率及日平均藥費比較管理后社區取藥和非社區取藥兩組患者血壓達標率與管理前比較均有明顯提高，差異有統計學意義(χ2＝69.15或12.76，P＜0.001)。管理后社區取藥患者日平均藥費與管理前比較有明顯下降，差異有統計學意義(t＝22.04，P＜0.001)，非社區取藥患者日平均藥費與管理前相比雖有所下降，但差異無統計學意義(t＝1.38，P＞0.05)，見表3。

表3 患者血壓達標率及日平均藥費比較()

表3 患者血壓達標率及日平均藥費比較()

分類血壓達標率(%)日平均藥費(元)社區取藥患者管理前(n=113) 13.24 4.51±1.15管理后(n=107) 68.22 1.74±0.61非社區取藥患者管理前(n=64) 14.06 6.34±2.36管理后(n=58) 43.10 5.82±1.68

3 討論

高血壓是人類最常見的慢性病，控制高血壓需要采取包括降壓藥在內的綜合治療措施，長期管理，但是，我國目前高血壓患者例數眾多，而醫院的高血壓專業人員相對不足，很難對每一位患者進行持久的規范化管理，并且大多數高血壓患者不具有自我管理的能力。實踐證明[3-4]，對高血壓患者進行社區管理、藥物治療的同時，采取健康促進和健康教育等干預措施，可顯著提高高血壓的防治效果。

我們依托社區衛生服務，用自行設計的調查表對目標人群進行高血壓篩查，為高血壓患者建立健康檔案，進行健康教育和生活方式干預，指導社區取藥患者合理用藥，開展了為期半年的高血壓社區管理研究，結果顯示：(1)血壓控制良好：管理后社區取藥和非社區取藥兩組患者的平均SBP與DBP與管理前比較均有明顯降低，非藥物治療患者管理后SBP與DBP也有明顯降低；管理后社區取藥和非社區取藥兩組患者血壓達標率與管理前比較均有明顯提高。高血壓患者主要獲益于血壓下降[1]，而最有效的降壓措施是口服降壓藥，因此，我們在社區管理中給社區取藥患者提供最大程度的規范化藥物治療，并采取多種非藥物治療措施，從而最大限度地降低患者血壓。(2)危險因素減少：管理后社區取藥、非社區取藥及非藥物治療三組患者中具有多種危險因素的例數比例低于管理前，管理后三組患者的平均BMI值和腰圍值低于管理前。我們通過詳細了解患者具體情況，進行客觀的評估，為高血壓患者制定個性化的干預措施，對患者進行一對一的健康教育，為體重指數(BMI)≥28的患者制定嚴格的減重計劃，為患者發放2 g鹽勺并指導限鹽，幫助患者戒煙并限制飲酒。每3個月請相關專家進行1次專題講座，每3個月辦1期健康教育宣傳板報，為高血壓患者提供日常醫療咨詢并發放健教處方等。管理前后非社區取藥及非藥物治療兩組患者多種危險因素的例數比例、非社區取藥患者平均BMI值以及非藥物治療患者的平均BMI值和腰圍值的差異均無統計學意義，可能與本組患者樣本量較小有關。(3)藥物治療依從性提高：管理后社區取藥和非社區取藥兩組患者藥物治療依從性與管理前比較均有明顯提高。我們在社區管理中采取了一系列加強隨訪的措施，在門診隨訪的基礎上，每個月對本組高危患者進行1次入戶隨訪，對所有患者進行1次電話隨訪，電話隨訪不僅可了解患者近期的用藥情況、血壓水平等，還可督促和提醒患者的門診隨訪，加強隨訪措施可顯著提高隨訪率，本組患者半年隨訪率達93.37%。隨訪中除監測患者血壓、心率、BMI、腰圍外，還監測患者服藥情況及不良生活方式改變情況，在隨訪中與患者及其家屬建立良好的關系，讓患者家屬參與并幫助患者完成治療計劃。(4)日平均藥費降低：管理后社區取藥患者日平均藥費明顯低于管理前，我們主要是根據患者的經濟狀況選擇規范的降壓藥物，而合理的藥費也有助于提高患者藥物治療依從性。

但是，本研究僅為1年的高血壓社區管理效果分析，盡管對控制血壓水平、減少危險因素、改善藥物治療依從性以及降低藥費等均具有較好的效果，但其遠期預后有待進一步觀察。

[1]劉力生,王文,姚崇華,等.中國高血壓防治指南(2009年基層版)[J].中華高血壓雜志,2010,18(1):11-30.

[2]陳勇,濮欣,劉曉明,等.高血壓病社區綜合干預效果分析[J].中國慢性病預防與控制,2006,14(1):24-26.

[3]薛小臨,呂卓人,王學良,等.高血壓綜合防治模式的探索與實踐[J].中華全科醫師雜志,2007,6(8):488-489.

[4]徐亮,李芳健,王文,等.廣州市高血壓社區規范化管理項目實施效果初步評價[J].中國衛生事業管理,2009,8:564-565.

R544.1

A

1003—6350(2012)09—107—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.047

2011-11-30)