右美托咪啶對神經外科患者術中血流動力學的影響

袁靜，孫靜雪，李涵葳，郭長春，刁文波

(暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院麻醉科，廣東深圳518020)

右美托咪啶對神經外科患者術中血流動力學的影響

袁靜，孫靜雪，李涵葳，郭長春，刁文波

(暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院麻醉科，廣東深圳518020)

目的探討右美托咪啶對神經外科手術患者術中血流動力學的影響。方法擇期行后顱窩手術、全憑靜脈插管全麻的患者40例，隨機分成生理鹽水組(C組)和右美托咪啶組(D組)，每組20例。麻醉誘導氣管插管后，D組靜脈泵注右美托咪啶0.8 μg·kg-1·h-1，C組泵注等量生理鹽水。術中持續泵注丙泊酚、瑞芬太尼，按需追加維庫溴銨維持麻醉，BIS值維持在40～55。分別于麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后即刻(T1)和誘導后15 min在(T2)、切皮時(T3)、切皮后10 min(T4)、顱骨鉆孔時(T5)和術畢(T6)記錄HR、SBP、DBP、BIS值，統計麻醉維持中丙泊酚和瑞芬太尼的用量。結果T1、T2時兩組SBP均較T0時下降，T2時兩組HR也下降(P均＜0.05)；T3時，C組HR明顯高于D組(P＜0.05)，兩組SBP均明顯上升，組間差異無統計學意義(P＞0.05)；T5時，C組HR、SBP明顯高于D組(右美托咪啶；神經外科；丙泊酚；瑞芬太尼；血流動力學(P＜0.05)；T6時，兩組HR均升高，且C組較D組升高明顯(P＜0.05)，C組SBP較T0時明顯增高(P＜0.05)，D組SBP較T0時略降低，兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)。麻醉維持中丙泊酚和瑞芬太尼用量，D組較C組分別降低30.93%(P＜0.01)和7.69%(P＜0.05)。結論麻醉維持中輔助用右美托咪啶0.8 μg·kg-1·h-1，可使神經外科手術患者術中血流動力學更平穩，并降低丙泊酚和瑞芬太尼用量。

右美托咪啶；神經外科；丙泊酚；瑞芬太尼；血流動力學

神經外科手術時，開顱等強烈刺激導致交感神經興奮，血壓心率升高。腦腫瘤患者，腦實質順應性差和腦血流自主調節功能減弱，手術期間，動脈壓的突然升高可引起腦腫脹或術野出血，影響手術的進行，甚至發生術后顱內出血，因此，神經外科手術麻醉最重要的是保持患者圍術期的血流動力學平穩。右美托咪啶(Dexmedetomidine，DEX)是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，有較好的鎮靜鎮痛及抑制交感神經系統的作用，且不影響呼吸[1]。本文旨在探討右美托美托咪定對神經外科手術患者血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年3月至2011年3月擇期行后顱窩手術患者40例，男17例，女23例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～65歲，體重50～85 kg，無高血壓、糖尿病病史，無心肺疾病及神經系統功能障礙，無服用鎮痛、鎮靜藥物史，肝腎功能正常。隨機分為右美托咪啶組(D)、生理鹽水對照組(C)，每組20例。

1.2 麻醉方法所有患者均采用全憑靜脈插管全麻：麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、東莨菪堿0.3mg。麻醉誘導：先靜注咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1mg/kg，后按5mg·kg-1·h-1持續泵注丙泊酚，當腦電雙頻指數(BIS)降至55時靜注維庫溴銨0.1mg/kg，再行氣管內插管機械通氣。同時D組靜脈泵注DEX0.8μg·kg-1·h-1，C組泵注等量生理鹽水。麻醉維持：術中以BIS維持在40～55為標準，調節丙泊酚和瑞芬太尼泵速，按需追加肌松藥。麻醉約40 min時手術開始，切皮前追加芬太尼0.5 μg/kg。術中依據BIS、收縮壓(SBP)和心率(HR)值做出相應的處理：當SBP在基礎值±30%，BIS＞55時，則每次上調丙泊酚輸注0.5mg·kg-1·h-1，當BIS＜40則下調丙泊酚0.5 mg·kg-1·h-1。當BIS在40～55范圍，而SBP超過基礎值30%或大于140mmHg(1mmHg=0.133kPa)并持續3 min時，先追加瑞芬太尼5～15 μg，若仍無明顯反應，則靜注單硝酸異山梨酯1 mg；SBP低于基礎值30%或平均動脈壓(MAP)低于50mmHg并持續3min時，則加快輸液或靜脈注射麻黃堿6mg。若HR＜50次/min，靜注阿托品0.2 mg。手術結束前30 min停止DEX和生理鹽水，手術結束停用丙泊酚和瑞芬太尼。記錄麻醉時間、術中出入液體量、丙泊酚和瑞芬太尼用量及術中使用血管活性藥物的情況。

1.3 監測項目用多功能監護儀(Philips Agilent M1205 V26)監測麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后即刻(T1)和誘導后15 min(T2)、切皮時(T3)、切皮后10 min(T4)、顱骨鉆孔時(T5)和術畢(T6)的HR、SBP、舒張壓(DBP)及BIS。

1.4 統計學方法用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況兩組患者的性別、年齡、體重差異無統計學意義，出血量、尿量、入液量、手術時間及麻醉時間差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 血流動力學和BIS的變化兩組患者麻醉前BIS分別為(95±3)和(96±2)，誘導后BIS分別為(44.9±3)和(45.3±3)。D組給予DEX后BIS進一步下降，減少丙泊酚泵速可使BIS恢復，C組維持不變。DEX明顯降低HR、SBP值，對DBP無明顯影響(見表1)。

2.3 麻醉藥用量兩組丙泊酚用量分別為(4.22±0.45)mg·kg-1·h-1和(6.11±0.82)mg·kg-1·h-1，D組比C組減少約31%(P＜0.01)；瑞芬太尼的用量分別為(0.24±0.03)μg·kg-1·h-1和(0.26±0.03)μg·kg-1·h-1，D組比C組減少約8%(P＜0.05)。

2.4 血管活性藥C組中1例用阿托品，1例用麻黃堿，9例使用單硝酸異山梨酯；D組中2例用阿托品，用麻黃堿和單硝酸異山梨酯各1例，組間差異無統計學意義。所有患者在手術期間未出現心動過速而需藥物處理。

表1 兩組患者HR、SBP、DBP變化比較(，n=20)

表1 兩組患者HR、SBP、DBP變化比較(，n=20)

注：與C組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與T0比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別HR(次/min) D組C組SBP(mmHg) D組C組DBP(mmHg) D組C組麻醉前(T0)麻醉時(T1)麻醉后15 min(T2)切皮時(T3)切皮后10 min(T4)顱骨鉆孔時(T5)術畢(T6) 71±14 69±12 71±12 70±10 64±11#65±9 65±9*71±8 63±8*#69±7 64±8*#70±8 71±9*77±8#122±9 123±10 115±11#113±10#105±8##106±8##114±10#117±8 109±8#111±7#106±7*##113±7#118±9**135±6#74±7 75±8 73±11 70±9 61±7#60±7#65±8#66±6#59±8#60±7#64±7#66±7#76±11 77±9

3 討論

神經外科手術中，要求適當的控制血壓以減少術野出血及腦水腫的發生[2]。臨床上多應用血管活性藥物或加深麻醉來達到降壓的目的，但大多數降壓藥又擴張腦血管增加腦血流，使顱內壓增加，過度加深麻醉，會導致麻醉蘇醒延遲，使手術中血流動力學不穩定。國外大量的研究顯示，DEX在神經外科手術麻醉中應用對血流動力學平穩有重要意義[3]，但國內研究尚淺。

本研究與以往的研究不同，即不給予負荷量的DEX，以防給予負荷量時可能會出現嚴重的高血壓、心動過緩和低血壓[4]。有研究表明輸注速度0.2 μg·kg-1·h-1或0.6 μg·kg-1·h-1的右美托咪啶可以產生有效的鎮痛和鎮靜[5]，但該研究中主要觀察鎮靜的作用，并無強烈刺激，結合我們預實驗的結果，本試驗選用0.8 μg·kg-1·h-1的劑量輸注。

DXM是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜鎮痛及抑制交感神經系統的作用。本研究顯示，DEX組在切皮和開顱的強烈刺激時血流動力學相對穩定，術畢包扎敷料時的嗆咳明顯減少，血壓無明顯波動，有效的避免了術后出血的可能。其主要原因可能是DEX的抗交感作用，降低了血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素的水平，從而減輕了應激引起的高動力性生理反應[6]，同時，DEX的鎮靜鎮痛特性對其他麻醉藥有協同作用，加強了術中交感應激反應的抑制，從而減少了血漿中兒茶酚胺的釋放，其作用的結果是應用DEX后，麻醉深度更容易調控，血流動力學更平穩，麻醉藥的用量亦減少。本研究中以0.8 μg·kg-1·h-1的速度持續輸注DEX，DEX組丙泊酚的用量減少約31%，而瑞芬太尼的用量減少約8%。

本研究還發現DEX給藥后，切皮和開顱時的心率較對照組明顯下降，而僅開顱和手術結束時間點的收縮壓較對照組明顯降低，切皮時無統計學意義，由此我們推論DEX對血壓影響較心率小，這與Shehabi等[7]的報道不一致。很多文獻也報道，右美托咪啶對血流動力學的影響較大，常引起血壓過低、血壓過高和心動過緩[8]。而本研究中沒有明顯的血壓過高或過低，也沒有明顯的心動過緩。可能有三點原因，一是在本研究中未使用負荷量，有報道[9]認為如果不給負荷量DEX則需數小時后才有顯著的鎮痛作用，而本研究中手術時間大多為3～4 h，如此導致右美托咪啶的鎮痛作用未能完全發揮出來；二是應用DEX后明顯減少了丙泊酚藥量，而丙泊酚有一定的擴張血管作用，這樣兩者效果抵消，使得血壓變化不明顯；三是切皮時右美托咪啶輸注時間短，其濃度尚未達到降低血壓的水平。如此可以假設，持續輸注右美托咪啶時，降壓和降心率途徑不僅僅是因為其抗交感活性作用，還有對其它麻醉藥的影響方面。

總之，麻醉輔助應用右美托咪啶可使神經外科手術患者血流動力學更平穩，并可減少丙泊酚及瑞芬太尼的用量。

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Effect of dexmedetomidine on hemodynamics in patients undergoing neurosurgery.

YUAN Jing,SUN Jing-xue, LI Han-wei,GUO Chang-chun,DIAO Wen-bo.Department of Anesthesiology,People’s Hospital of Shenzhen City, Shenzhen 518020,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of dexmedetomidine on hemodynamics in patients undergoing neurosurgery.MethodsForty patients undergoing selective posterior fossa surgery were randomly divided into two groups(twenty patients in each group):the control group(group C)and the dexmedetomidine group(group D). After induction and tracheal intubation,group D was administrated with dexmedetomidine 0.8 μg·kg-1·h-1during the anesthesia,group C was administrated with saline.Anesthesia was maintained with propofol,remifentanil and vecuronium.BIS value was controlled at 40～55 during the whole operation.Heart rate(HR),systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure(DBP)and bispectral(BIS)were recorded at the moment of before induction(T0),induction(T1),15 minutes after induction(T2),skin incision(T3),10 minutes after skin incision(T4),drilling skull(T5) and at end of operation(T6).The dosage of propofol and remifentanil was recorded.ResultsSBP in the two groups was significantly decreased at T1and T2compared with T0,and HR was significantly decreased at T2compared with T0 (P＜0.05).At T3,HR of group C was significantly higher than that of group D(P＜0.05),and SBP in both groups were increased,with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).At T5,HR and SBP of group C were significantly higher than those of group D(P＜0.05).At T6,HR of both groups was increased,and the increase in group C was more profound than that in group D(P＜0.05).SBP of group C was increased and SBP of group D was decreased at T6compared with T0,with statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).The dosage of propofol and remifentnil in group D was decreased 30.93%(P＜0.01)and 7.69%(P＜0.05)respectively compared with group C.ConclusionAdministration with demedetomidinecan 0.8 μg·kg-1·h-1during maintenance of anesthesia decrease the hemodynamical fluctuations in patients undergoing neurosurgery and reduce the dosage of propofol and remifentanil.

Dexmedetomidine;Neurosurgery;Propofol;Remifentanil;Hemodynamic

R741

A

1003—6350(2012)09—015—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.006

2012-02-17)

袁靜(1978—)，女，黑龍江省哈爾濱市人，主治醫師，本科。