肝膽外科抗菌藥物合理應用臨床決策與思維

劉怡素

肝膽外科抗菌藥物合理應用臨床決策與思維

劉怡素

目的根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》結合我科在抗菌藥物合理使用理念及方法，為肝膽外科患者正確使用抗菌藥物提供參考。方法采用隨機法，抽查我科2010年9月至2011年3月住院患者歸檔病歷中結石性膽囊炎行電視腹腔鏡膽囊切除患者病歷300份，膽總管結石行膽道探查、“T”管引流患者病歷60份住院期間抗菌素使用情況進行回顧性分析患者抗菌素使用情況，聯合應用情況及使用時間，針對結果進行分析、總結、提出如何做到抗菌素合理使用理念及決策并予以整改，同樣采用隨機法抽查2011年9月至2012年3月住院患者歸檔病歷中結石性膽囊炎行電視腹腔鏡膽囊切除患者病歷300份，膽總管結石行膽道探查、“T”管引流患者病歷60份住院期間使用抗菌素情況加以分析及總結。結果抗菌素的合理使用與醫務人員的決策及思維有密切的關系。

抗菌藥物;合理應用;決策思維

抗菌素被廣泛的應用于臨床各種感染的治療，同時抗菌素的應用也大大的降低了臨床感染患者的死亡率，但是由于抗菌素的不合理使用及濫用又嚴重的危及了人民群眾的身體健康，也導致了大量的藥物反應及耐藥菌群的產生。抗菌素的合理使用成為每一位醫院管理者及醫務人員應盡的義務及職責，臨床抗菌藥物正確的決策與思維為抗菌藥物的合理使用提供了有力的保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽查2010年9月至2011年3月及2011年9月至2012年3月出院患者歸檔病歷中結石性膽囊炎行電視腹腔鏡膽囊切除病歷各300份對患者抗菌藥物使用情況進行對比分析如下。

表1 結石性膽囊炎行“TVLC”患者抗菌藥物使用情況

1.2 隨機抽查膽總管結石、“T”管引流患者出院病歷各60

份，對患者住院期間抗菌素使用情況進行對比分析如下。

表2 膽總管結石患者行“T”管引流患者抗菌素使用情況

1.3 方法 2011年7月根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》結合科室疾病特點及用藥存在問題進行分析后調整臨床抗菌藥物應用理念如下:①加強醫德醫風教育，對抗菌藥物的合理使用加強監管及指導。②加強培訓:根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》進行多次及針對性培訓。③建立抗菌藥物不合理使用點評制度及懲罰制度，對使用抗菌藥物排名較前的醫生及科室主任進行重點談話及重點關注，嚴厲懲罰不合理現象。④規范選藥，對于可用可不用的盡量不用:根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》及臨床路徑指導用藥，根據患者病情選擇使用合理的抗菌素。對于部分腹部體征不明顯而血常規正常急性膽囊炎患者可不使用抗生素而給予解痙及利膽藥可減輕患者癥狀。⑤根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》［1］規范圍手術期的預防性用藥:手術患者在術前0.5～2h內或麻醉開始前首次給藥，對于手術時間超過3h或失血量大于1500ml的患者，術中可追加一次抗菌素。⑥腹腔鏡膽囊切除患者預防性用藥不超過24h。腹腔鏡下行肝切除及胰十二指腸切除術患者一般抗菌素使用時間也不超過四天甚至根據病情及血常規結果可以縮短使用時間。⑦減少經驗用藥。能夠留取膽汁標本的患者盡可能的根據藥敏結果指導用藥。⑧嚴格按照抗菌藥物作用特點及其在體內作用特點選擇用藥。對于新藥的引進及使用科室必須成立用藥安全小組嚴格把關。加強藥物相關知識的學習，對藥物的作用、機理、用法、用量及禁忌證做到人人知曉。⑨減少聯合用藥，嚴格掌握聯合用藥指征。⑩住院患者使用及更改抗菌素時，應在病例中有詳細的記載。○11臨床醫師不可越級使用抗菌藥物，緊急情況下可以限用一天，第二天必須有上級醫師簽字后藥房方可發藥。○12改變以往長時間使用抗菌藥物以求保險的觀念。將手術作美作精，減少出血、創傷。在進行膿液、膽汁的處理時嚴格執行手術規范，做好手術野的保護工作，盡可能的減少膿液、膽汁流入腹腔內。對于腹腔存在大量膿液、膽汁及壞死組織的手術要用稀釋的絡合碘大量沖洗腹腔。對于感染特別嚴重的患者可以留置“U”形管術后進行沖洗。○13護理人員加強環境的管理，減少病房內人員流動。嚴格執行各項無菌操作。加強管道護理，防止發生導管感染;禁食期間加強口腔護理防止細菌感染;手術患者加強肺部護理防止發生墜積性肺炎。○14臨床抗菌藥物應用要增加綜合防治意識，結合對癥療法，加強護理，根據病情鼓勵患者早期下床活動，增加營養，合理補充液體等措施收到事半功倍的效果［2］。

2 結果

對2011年9月至2012年3月膽囊結石300份出院患者歸檔病歷及膽總管結石60份出院患者歸檔病歷進行抗菌素使用情況進行分析僅4份存在不合理現象。抗菌素使用率達到衛生部規定指標。

3 討論

由于醫療環境及經濟利益對醫務人員的影響造成醫務人員對抗菌素的正確使用存在無指征用藥、預防用藥時間較長、多聯用藥、用藥檔次過高及用藥方法不正確現象，故在臨床上造成了耐藥菌群的出現、二重感染、藥物不良反應及患者住院費用增高。所以抗菌素的合理使用已經成為醫院目前迫在眉睫需要治理的一項重要工作。要想做到合理使用必然要給患者、醫院管理者及醫務人員樹立一種對抗菌素合理使用的全新觀念。首先改變患者及醫務人員對抗菌素的過分依賴的觀念。國內報道術前30min應用抗菌素一次，可使術后感染率下降50%，手術后連續用藥幾次或幾天，并不能進一步減少感染發生的機會［3］;第二對抗菌素合理使用的正確認識及高度重視是抗菌藥物合理使用的切入點，以便實現全方位的醫院藥學質量的管理同時對于抗菌藥物的合理使用醫院必須加強監管、指導及處罰力度。第三對感染的預防要樹立患者整體、整體預防的兩個整體觀念及做到一個綜合防治理念。患者整體觀念要求外科醫生在對患者進行各項治療時要注意患者的整體情況特別是患者各臟器功能、機體抵抗力、患者營養狀況、活動情況及患者的年齡。整體預防要求在患者住院期間患者及患者家屬、醫護人員在患者住院期間做到感染的預防;醫護人員在患者住院期間的每一個環節注意感染的控制;醫護人員在患者住院期間的每一項治療、操作遵守規程做到避免感染的發生。結合對癥療法，加強護理，對手術患者根據病情鼓勵患者早期下床活動，增加營養，合理補充液體等措施收到事半功倍的效果。從上述臨床資料可以看出根據患者病情及個體差異合理減少抗菌素使用次數、縮短使用時間、降低使用檔次等上述方法達到了同樣的治療效果，一定程度減少了藥物反應，降低了患者住院費用。結合肝膽外科醫務人員在抗菌藥物合理使用的整體觀點說明有效的決策與思維是臨床抗菌藥物合理使用的有效保證。

［1］衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則，2004.

［2］李學菊.抗菌素的合理應用.中外醫療，2011，30(3):188.

［3］王鮮平，王發強，曹力.中華醫院感染學雜志，2000，1(10):66-67.

410005湖南省人民醫院肝膽外科