乳腺癌手術患者中醫證候學研究

曹 陽，裴桂芳，劉學武，崔瑞剛，胡凱文△

(1.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078;2.浙江衢化醫院，浙江 衢州 324004)

乳腺癌是發生在乳腺導管上皮的女性常見惡性腫瘤之一，目前我國乳腺癌發病問題日趨嚴重，其發病及死亡率的增長速度已高出高發國家，對我國婦女身心健康造成極大威脅。中醫藥治療乳腺癌歷史悠久，但研究對象多為手術、放療、化療、內分泌等多種治療后，導致對乳腺癌臨床證候認識的多樣化，難以把握早期乳腺癌的證候特點及變化規律。本課題采用前瞻性研究方法對初診的乳腺癌手術患者的中醫證候進行分析總結。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2009年10月～2010年4月在中國醫學科學院腫瘤醫院手術治療的乳腺癌患者129例。最小年齡為25歲，最大年齡為80歲，平均年齡50.58歲;手術前未行相關抗腫瘤治療，均手術切除病灶并進行病理診斷。其中，浸潤性導管癌115例，其他14例;ER陽性98例次，PR陽性77例次;HER-2陽性25例，HER-2陰性83例。

乳腺癌分期采用美國癌癥協會(AJCC)2003年發布的TNM分期指南，其中0期12例，I期52例，Ⅱ期48例(Ⅱa37例 +Ⅱb11例)，Ⅲ期 17例(Ⅲa11例+Ⅲb6例)。

1.2 診斷依據

中醫證候虛證診斷(辨證)標準參照中國中西醫結合研究會老年病專業委員會制定的《虛證辨證標準》［1］、高等醫藥院校《中醫診斷學》第五版教材有關內容，分為陽虛、氣虛、血虛、陰虛證候。實證診斷(辨證)標準參照中國中西醫結合研究會血瘀證專業委員會制定的《血瘀證診斷標準》［2］、國家中醫

1.3 研究方法

分別于手術前及術后14d對患者舌、脈、癥進行采集，分析并總結中醫證候分型，同時對手術后TNM分期、激素受體、HER-2等因素進行歸納。運用excel數據統計表格，對乳腺癌手術前后證候變化、證候要素與各指標相關性進行分析。

1.4 計數標準與統計方法

計數標準:所納入研究的患者，凡具備中醫虛實證候診斷標準者，按證候要素出現的例次及各相關指標出現的例次進行計數。

統計方法:對病例計數資料采用SPSS 16.0軟件χ2檢驗及非參數檢驗。

2 結果

2.1 乳腺癌證候分析

根據八綱及氣血陰陽辨證，虛證總體可分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛。根據氣虛與陽虛同屬性特點，統歸為陽氣虛，同樣陰虛與血虛統歸為陰血虛。實證證候包括肝郁氣滯、血瘀證、痰濕證、痰熱證。研究結果顯示，129名患者中陽氣虛占76.7%，陰血虛占23.3%。所納入患者均為虛實夾雜型證候，以陽氣虛+肝郁氣滯證為最多占29%，陽氣虛+痰濕證次之占23%。

2.2 乳腺癌手術前后證候變化

對可評價的41例乳腺癌患者術前及術后14d，期間未行任何腫瘤相關治療患者的各個證候例次分布進行統計，并進行χ2檢驗。

表1顯示，手術前后均以陽氣虛為主，但術后陽氣虛比例較術前增大，氣滯證、痰濕證較術前明顯減少，差異有統計學意義。

2.3 乳腺癌證候與臨床分期關系

將129例乳腺癌患者按TNM分期標準進行分期，并按中醫辨證標準進行分類，進行非參數檢驗，結果顯示，實證證候要素及虛證證候要素在各臨床分期的總體分布差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4 乳腺癌證候與受體關系

129例乳腺癌患者均進行免疫組化檢查，其中ER陰性者31人，陽性者98人;PR陰性者52人，PR陽性者77人。分別將肝郁氣滯、血瘀、痰濕、痰熱、陽氣虛、陰血虛各證候要素出現頻次按ER和PR表達情況分別歸類并統計各證候要素受體陽性率有無差異。結果顯示，各證候要素與受體表達無明顯關系(P＞0.05)。

表1 乳腺癌術前術后證候情況(n，%)

2.5 證候與癌基因的關系

一般認為，Her-2免疫組化學(－)和(+)界定為Her-2陰性，(+++)界定為陽性，而(++)則需要通過熒光原位雜交方法進一步確認［5，6］，依此標準129例患者中，Her-2陽性25例，陰性83例，不明確21例。

表2 實證證候要素與Her-2的關系

表3 虛證證候要素與Her-2的關系

表2、3顯示，實證證候中差異無統計學意義，虛證證候中，Her-2陽性表達率陽氣虛者28.9%，陰血虛者4.0%，經統計學檢驗(P＜0.05)，差異有統計學意義。

3 討論

本研究中虛證證候以陽氣虛為主，陽虛和氣虛的關系非常密切，氣無形且不斷運動。就其性狀而論，理應屬陽，同時溫煦、推動與興奮都是氣的功能，陽虛之出現，其根本在于氣虛、氣化作用的減弱。所以古人把執行溫煦、推動與興奮等屬于陽性作用的氣，稱為“陽氣”。《外科證治全生集》中說“乳癌是由于陰寒結痰，治當陽和通腠、溫補氣血，主張用陽和湯治療”，表明陽氣不足、陰寒過勝乃乳腺癌的基本病機之一，在治療過程中應首要重視患者的陽氣，以“溫藥和之”是正法［7］。

同時應當認識到，乳腺癌雖以陽氣虛為主，但又是以局部發生新生物為表現的疾病，既有全身虛的一面，又有局部實的一面，虛實夾雜是乳腺癌的證候特點。本研究證候中，陽氣虛+肝郁氣滯證及陽氣虛+痰濕證組合多見，說明陽氣虛與氣滯、痰濕間有著內在的聯系。即《內經》中所述“陽化氣，陰成形”，腫瘤的形成常與陽氣不足、氣郁痰凝有關。

手術是當今治療乳腺癌的首要方式，只有手術才有完全治愈的可能，而手術可以有效祛邪，但同時損傷陽氣。手術后局部實邪減少，虛證增多，陽虛、氣虛更為顯著，故術后當以溫陽、益氣、扶正治療為主，以祛余邪外出為輔。

乳腺癌中醫證候與臨床分期、受體表達無明顯相關性，提示我們中醫臨床治療過程中不應拘泥于臨床分期以及受體表達情況，應根據患者的舌脈癥進行辨證論治。

Herceptin是一種生物靶向制劑，是一種能對抗Her-2蛋白的單克隆抗體，在轉移性乳腺癌的治療中有重要作用，但Herceptin的有效率相對還較低，且價格昂貴［8］。本研究中發現，陽氣虛患者中Her-2陽性表達率較高，提示我們采取益氣溫陽之法也許可以有效控制Her-2陽性表達的乳腺癌，當然這需要進一步的臨床和實驗研究。

［1］中國中西醫結合研究會老年病中醫專業委員.中醫虛證辨證參考標準［S］.中西醫結合雜志，1986，10:598.

［2］中國中西醫結合研究會活血化瘀專業委員會.血瘀證診斷標準［S］.中西醫結合雜志，1987，7(3):129.

［3］中醫病證診斷療效標準編審委員會.中醫病證診斷療效標準［S］.江蘇:南京大學出版社，1994:36.

［4］冷方南.中醫證候辨證規范［S］.北京:人民衛生出版社，1991:40.

［5］Perez EA，Roche PC，Jenkins RB，et al.Her-2 testing in patients with breast cancer:poor correlation between weak positivity by immunohistochemistry and gene amplification by fluorescence in situ Hybridization［J］.Mayo Clin Proc，2002，77(2):148-154.［6］Carlson Rw，Moench SJ，Hammond ME，et al，Her-2 testing in breast cancer:NCCN Task Force report and recommendations［J］:J Natl Compr Canc Netw，2006，4(Suppl3):1-22.

［7］趙遠紅.惡性腫瘤“溫藥和之”解析［J］.新中醫，2008，40(7).

［8］Slamon D，Leyland-Jones B，Shak S，et al.Addition of Herception(humanized anti-Her-2 antibody)to firstline chemotherapy for Her-2overexpressingMetastaticbreastcancer(HER-2+/MBC)markedly increases inticancera-Ctivity:arandomized multin-multinational phase Ⅲ trial［J］.ProcAmSoc Clin Oncol，1998，17:377.