中醫(yī)基本疾病證型表征模式的心理學(xué)辨析

楊振寧，張麗萍，蘇 靜

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193;3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

當(dāng)代中醫(yī)臨床和臨床課程教學(xué)均以疾病的證候分型為基礎(chǔ)，指導(dǎo)辨證論治的理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐。頒布《中醫(yī)病證分類與代碼(GB:T15657-1995)》國家標(biāo)準(zhǔn)，以及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY:T001.1-94)》中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范疾病和證候的命名與表述。以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為代表的教材和諸多中醫(yī)著作，也采取分型證治的模式表述中醫(yī)對(duì)各種疾病的認(rèn)識(shí)。為表述方便，我們?cè)诖藢⒁娭T于有關(guān)教材和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的疾病和證候類型稱作中醫(yī)“基本疾病證型”，將這些疾病和證型的具體表述方式稱為“基本疾病證型表述模式”。

心理學(xué)認(rèn)為，諸如專著、教材等文字載體所表述的知識(shí)，均可稱為公共知識(shí)或客體知識(shí)。這些知識(shí)只有被讀者所學(xué)習(xí)、理解、記憶和再現(xiàn)，對(duì)于學(xué)習(xí)主體而言才能稱得上是真正的知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)。在客體知識(shí)被轉(zhuǎn)化為主體知識(shí)的過程中，知識(shí)在大腦中的理解、記憶和再現(xiàn)便是知識(shí)表征，也稱之為內(nèi)部表征。而知識(shí)的外部表現(xiàn)形式則稱為外部表征，即把信息用文字、圖形、表格、模型等外部的形式表示出來。那么，中醫(yī)醫(yī)師和中醫(yī)學(xué)生在頭腦中是如何表征中醫(yī)基本疾病證型的呢?中醫(yī)基本疾病證型的客觀表現(xiàn)形式的科學(xué)性何在呢?對(duì)此問題的探索，有助于理解和評(píng)判基本疾病證型理論確立的合理性及其表述模式的科學(xué)性，有助于中醫(yī)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。

中醫(yī)的基本證型，如泄瀉之寒濕困脾證、懸飲之邪郁少陽證等，它們構(gòu)成了中醫(yī)學(xué)概念體系中的一類關(guān)鍵概念。對(duì)這些概念的判斷，是對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)和指導(dǎo)臨床治療的前提。然而中醫(yī)基本證型所表述的概念，以及這些概念表述模式的本質(zhì)是什么?它是怎樣具體指導(dǎo)臨床實(shí)踐的呢?

2 “層次網(wǎng)絡(luò)模式”與中醫(yī)基本疾病證型

概念就其結(jié)構(gòu)而言，在心理學(xué)中主要有3種理論，即層次網(wǎng)絡(luò)模型、特征表理論、原型模型。其中，概念的層次網(wǎng)絡(luò)模型認(rèn)為，概念以結(jié)點(diǎn)的形式存儲(chǔ)在概念網(wǎng)絡(luò)中，每個(gè)概念具有一定的特征，這些特征實(shí)際上也是概念，各類屬概念按邏輯的上下級(jí)關(guān)系組織在一起，層次越高的概念，其抽象概括的水平越高。每個(gè)概念的特征實(shí)行他級(jí)存儲(chǔ)，即在每一層概念結(jié)點(diǎn)上，只存儲(chǔ)該概念的獨(dú)有特征，而同層各概念共有的特征，存儲(chǔ)在上一層的概念結(jié)點(diǎn)上［1］。

中醫(yī)臨床是以病人和疾病為中心的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)，由此形成了病、證、癥、治、方、藥的概念體系。在這一體系中，有內(nèi)、外、婦、兒諸科，有內(nèi)傷、外感之別;圍繞具體的疾病，又形成了病、證、癥由宏至微、由大到小的關(guān)聯(lián)關(guān)系。在臨床診療過程中，則是由癥斷病、由病分證、由證論治、由治選方用藥，或選藥組方。這一過程，既構(gòu)成了中醫(yī)診療疾病的基本“圖式(schema)”，也說明了相關(guān)概念間的層次網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。

可以說，病、證、癥、治、方、藥的概念體系符合層次網(wǎng)絡(luò)模型的特征。再看當(dāng)代的中醫(yī)知識(shí)傳播體系，就其本質(zhì)而言是注重或有助于中醫(yī)概念層次網(wǎng)絡(luò)模型構(gòu)建的，對(duì)于促進(jìn)中醫(yī)知識(shí)系統(tǒng)化具有顯而易見的積極作用。然而，層次網(wǎng)絡(luò)模型重在說明概念間的相互關(guān)系，它有助于說明中醫(yī)基本證型在中醫(yī)學(xué)概念體系中所處的地位和作用，卻難以解釋基本證型的本原性質(zhì)。

3 “特征表理論”與中醫(yī)基本疾病證型

特征表理論把概念的語義特征分解為定義性特征和特異性特征。定義性特征是定義一個(gè)概念必須具備的特征，相當(dāng)于概念的本質(zhì)特征。特異性特征是具有描述功能的特征，相當(dāng)于概念的非本質(zhì)特征［2］。

如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感冒的診斷標(biāo)準(zhǔn)指出，感冒病系外感風(fēng)邪，客于肺衛(wèi)，以鼻塞、流涕、咳嗽、惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛為主要臨床表現(xiàn)。其診斷依據(jù)一是鼻塞流涕、噴嚏、咽癢或痛、咳嗽，二是惡寒發(fā)熱、無汗或少汗、頭痛、肢體酸楚，三是四時(shí)皆有、以冬春季節(jié)為多見，四是血白細(xì)胞總數(shù)正常或偏低、中性粒細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞相對(duì)增多［3］。結(jié)合其概念表述可以判定，在診斷依據(jù)中，一二條應(yīng)該屬于定義性特征范疇，三四條是特異性特征。

然而，關(guān)于感冒的定義性特征是相對(duì)的和模糊的。一方面，在進(jìn)行臨床診斷時(shí)不需要完全具備上述每一個(gè)癥狀。另一方面，其中的每一個(gè)癥狀也并非不可或缺，或者說是并非必然出現(xiàn)的。第三條的特異性特征也不是非常突出，而第四條則并非中醫(yī)學(xué)的概念。之所以有第四條，也許是因?yàn)榍叭龡l并沒有特異性地表征出感冒這一概念。且不說第四條有無存在的必要，或其存在是否恰當(dāng)，單從前三條的描述可以看出，對(duì)于感冒的表述雖然符合特征表理論，卻難以準(zhǔn)確表征感冒這一概念。正如特征表理論的特點(diǎn)一樣，它可以很好地解釋人工概念，還難以解釋某些自然概念，如游戲、老虎等概念［1］。

4 “原型模型”與中醫(yī)基本疾病證型

4.1 中醫(yī)基本疾病證型的“原型模型”說

概念一般具有定義性特征。然而事實(shí)證明，一些自然概念卻很難確定其定義性特征，在中醫(yī)學(xué)中具體病證的概念就具有這一特點(diǎn)。就連普通民眾都能判定的感冒，我們卻很難用癥狀組合的方式定義其概念。比如，我們遇冷受涼，感到鼻塞不適，即使流涕、咳嗽、惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛等癥狀沒有出現(xiàn)，很多普通人也會(huì)根據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)就會(huì)判斷出可能是感冒了，既而采取早期治療措施。疾病的過程性和復(fù)雜性、中醫(yī)證候的模糊性等原因發(fā)人深思，必須深刻認(rèn)識(shí)疾病和證候的本質(zhì)屬性，才能更好地運(yùn)用中醫(yī)理論和知識(shí)，解決臨床實(shí)際問題。

高中生普遍已經(jīng)度過了叛逆期，已經(jīng)開始了青春期的后段，生理上已經(jīng)初步發(fā)育完全。但是高中生的心理發(fā)育緩慢，由于很少有高中生經(jīng)歷過社會(huì)上的人情冷暖，缺乏閱歷與生活經(jīng)驗(yàn)，所以在遇到打擊或是挫折的時(shí)候，很容易產(chǎn)生消極的心態(tài)。尤其是高中時(shí)期學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力大，如果不及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，很可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果。而高中體育課程能夠幫助學(xué)生排憂，抒發(fā)心中的感情，從而調(diào)節(jié)心態(tài)，促進(jìn)心理成長。而且在休閑運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目當(dāng)中很多項(xiàng)目都適合于學(xué)生進(jìn)行感情抒發(fā)，同時(shí)部分項(xiàng)目非常具有挑戰(zhàn)性，都是高中生在日常生活當(dāng)中難以接觸的，可以鍛煉學(xué)生的勇氣與膽量，從而增強(qiáng)自身的心理承受能力，幫助學(xué)生建立起良好的心理根基。

所謂原型，指范疇中最能代表該范疇的典型成員［4］。原型理論認(rèn)為，概念是由原型加上與原型特征有相似性的成員組成。如“鳥”的原型可能是日常生活中最常見的“麻雀”，與之相似的還有各種各樣其他的鳥，共同構(gòu)成了“鳥”的概念。原型表征概念具有模糊性，但又高效準(zhǔn)確。我們認(rèn)為，中醫(yī)基本疾病證型的概念表征模式，更加貼近原型模型。

中醫(yī)基本疾病證型的表述模式，如郁病之肝氣郁結(jié)證型為精神抑郁，胸脅作脹，或脘痞，噯氣頻作，善太息，月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄白，脈弦［3］，是肝氣郁結(jié)之郁病的典型癥狀和體征的集合，可以說就是郁病之肝氣郁結(jié)證的原型。

與自然界中諸如花、鳥、魚、樹等概念的原型具有比較明確的原型事物不同，中醫(yī)基本疾病證型的原型是一個(gè)理想化的模糊體，雖然不像現(xiàn)實(shí)生活中司空見慣的麻雀一樣為我們所熟知，在臨床上也很難見到與中醫(yī)基本疾病證型描述的癥狀群完全一樣或高度一致的病例，但它確實(shí)是一個(gè)現(xiàn)實(shí)存在，這是其原型的物質(zhì)基礎(chǔ)。

4.2 中醫(yī)基本疾病證型“原型模型”主要特點(diǎn)

4.2.1 理想性、典型性和模糊性 仍以我們前面所講的感冒為例，如感到鼻塞我們一般會(huì)想到可能是感冒，若再加上咽部不適，又有受涼的經(jīng)歷，感冒的可能性就非常大了，這時(shí)往往是早期治療的最好時(shí)機(jī)。這種感冒初期的癥狀，與《病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》描述的鼻塞、流涕、咳嗽、惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛等感冒主癥相比，有較大的差距。惡寒、發(fā)熱、咳嗽、頭身疼痛等，是感冒發(fā)展到一定階段才可能表現(xiàn)出的癥狀。疾病階段、個(gè)人體質(zhì)等方面的差異，感冒的臨床實(shí)際表現(xiàn)，與中醫(yī)基本疾病證型表描述的有不同程度的差異。臨床診斷是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，對(duì)疾病的實(shí)質(zhì)與原型的本質(zhì)進(jìn)行的一致性判斷，而不是癥狀集合吻合率的判斷。因此，原型作為疾病某一階段臨床表現(xiàn)的理想化狀態(tài)，在具有典型性和代表性的同時(shí)，又具有一定的模糊性。

4.2.2 明確的導(dǎo)向性和準(zhǔn)確的預(yù)測性 作為具有典型性和代表性的原型，中醫(yī)基本疾病證型具有引導(dǎo)診療行為的作用。在它的導(dǎo)向作用下，有一定經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師能夠較為順利地完成常用見病證的診斷。對(duì)于疑難病證的診斷，它也具有指導(dǎo)性。另外，中醫(yī)基本疾病證型所描述的原型，是疾病某一階段的典型臨床表現(xiàn)，同時(shí)也表明了疾病的內(nèi)在機(jī)理。在疾病初期尚未臨近典型狀態(tài)時(shí)，我們可以根據(jù)中醫(yī)基本疾病證型的原型，預(yù)測可能發(fā)展的狀態(tài)，為疾病的治療和養(yǎng)護(hù)贏得先機(jī)。例如，肺癰是由風(fēng)熱邪毒蘊(yùn)滯于肺，熱壅血瘀，血腐化膿而成，以發(fā)熱，胸痛，咳吐腥臭膿血痰為主要癥狀的肺化膿癥［3］。但在該病初期，可能僅出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、喘促等癥，并不出現(xiàn)咳吐腥臭膿血痰的特異性典型癥狀，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，應(yīng)該能夠見微知著，預(yù)測到邪毒蘊(yùn)肺、熱壅血瘀，將致血腐化膿癰。

4.3 中醫(yī)基本疾病證型“原型模型”的構(gòu)成要素

癥狀是機(jī)體內(nèi)在病理變化的外在表現(xiàn)，通過癥狀可以推測機(jī)體的病理變化，正如《丹溪心法·能合脈色可以萬全》所言:“蓋有諸內(nèi)者形諸外。”在中醫(yī)典籍中，多以癥狀的組合來表征疾病和證候。當(dāng)代的中醫(yī)教科書和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也繼承了這種傳統(tǒng)。毫無疑問，癥狀是中醫(yī)基本疾病證型的主要組成成分，癥狀集合是中醫(yī)基本疾病證型的主要表征形式。

具體疾病和證候概念所表征的是疾病和證候的本質(zhì)屬性，包括病因、病位、病機(jī)、病性、病證的階段和輕重緩急等諸多信息，其內(nèi)涵是非常豐富的。單純的癥狀集合難以完全或直接表征疾病和證候所需要表征的內(nèi)涵，還應(yīng)當(dāng)有其他成分的參與。如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于肺癆的診斷依據(jù):初期僅感疲勞乏力，干咳，食欲不振，形體逐漸消瘦，病重者可出現(xiàn)咳(咯)血，潮熱，顴紅，盜汗，形體明顯消瘦等癥［3］。這一表述除了反映病位、病性等信息，還體現(xiàn)了時(shí)間、病程等方面的信息。

關(guān)于一些疾病或證候的書面表述，雖然沒有諸如病因、病勢(shì)急緩等信息，但是我們?cè)谡J(rèn)識(shí)疾病的過程中已經(jīng)獲得了相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)以臨床診斷過程中有意識(shí)或無意識(shí)地參與到診斷過程，成為確診疾病的重要因素。例如，外感疾病起病急，發(fā)展快，痊愈也快;內(nèi)傷病往往起病緩，或由陳年舊疾演變而來，病程長，痊愈慢。另外，某些疾病和證候與患者的體質(zhì)有關(guān)，且具有普遍意義。這種情況下，患者的體質(zhì)因素也可以成為表征疾病和證候的重要因素。

綜合分析中醫(yī)學(xué)關(guān)于疾病和證候表述的各種形態(tài)，關(guān)于疾病和證候的表征至少需要三方面的內(nèi)容:病因、病程、癥狀。病因說明了發(fā)病的前提條件，病程定位了證候在疾病中所處的階段，癥狀是病證的外在表現(xiàn)，是核心和主體內(nèi)容(見圖1)。見諸當(dāng)代中醫(yī)文獻(xiàn)的有關(guān)疾病和證候的表述，往往重癥狀，輕病因和病程，使得疾病和證候的“原型”缺少完整性，是今后應(yīng)當(dāng)改進(jìn)之處。

圖1 中醫(yī)基本疾病證型的表征模式示意圖

5 結(jié)論

綜上所述，可以得出以下主要結(jié)論:

(1)基本疾病證型的表述，有符合其自身特色的外部表征模式和內(nèi)部表征規(guī)律，契合于認(rèn)知心理學(xué)理論。

(2)中醫(yī)基本疾病證型的概念表征模式運(yùn)用了“原型”機(jī)理，是“原型模型”，其病因、病程、癥狀是其主要的構(gòu)成成分。在有關(guān)概念的具體表述中，運(yùn)用了“特征表理論”的科學(xué)方法。

(3)中醫(yī)基本疾病證型的概念具有理想性、典型性、模糊性的特點(diǎn)，并具有導(dǎo)向性和預(yù)測性功能。

(4)中醫(yī)臨床知識(shí)體系是以病、證、癥、治、方、藥為主線的概念體系，這一體系符合“層次網(wǎng)絡(luò)模型”的特征。

［1］彭聃齡主編.普通心理學(xué)［M］.北京:北京師范大學(xué)出版社，2004:3.207-208.257-259.260.

［2］Robert J.Sternberg Wendy M.Williams著，張厚粲譯.心理學(xué)導(dǎo)讀系列——教育心理學(xué)［M］.北京:中國輕工業(yè)出版社，2003:9-279.

［3］國家中醫(yī)管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:6.1.33.4.4-5.

［4］王甦，汪安圣.認(rèn)知心理學(xué)(重排本)［M］.北京:北京大學(xué)出版社，2006:174-175.