以執業醫師技能考試為導向的醫學生技能培訓方法的改革與實踐研究

廖蘇芳,杜金刊,趙永明,張偉英,胡汝云

(溫州醫學院附屬東陽醫院,浙江 東陽 322100)

目前我國的醫師資格考試分為實踐技能考試和醫學綜合筆試兩部分。實踐技能考試是評價醫學生是否具備執業所需的專業技能和臨床思辨能力的重要手段。有報道表明歷年醫師資格考試考生在體格檢查和臨床技能操作方面失分較多[1]。本研究通過以執業醫師技能操作考試為導向的醫學生臨床技能培訓方法提高醫學生的臨床技能,使醫學生畢業后能更好的通過醫師資格考試以及在醫院的工作中更好的服務于患者。

一、資料與方法

1.研究對象。為2009年我院臨床醫學生36人,其學歷、年齡、性別不限,技師和護士不在本研究范圍。受訓醫學生依學號隨機分為培訓組16人和對照組20人,比較兩組醫學生年齡、性別、學歷、畢業學校(重點本科或者非重點)無統計學差異。

2.培訓內容。根據執業醫師考試技能考試部分大綱的的要求設定培訓的技能項目和評分標準,同時我們從中選擇了心肺復蘇(CPR)、胸腹(膜腔)穿刺、外科洗手、氣管插管四項基本技能作為觀察比較的項目。

3.培訓方法。培訓組學員在醫學模擬培訓中心培訓學習,采取簡短理論授課、操作視頻觀摩、分項技術訓練、總結分析的程序培訓和練習。授課老師進行現場講解,操作均使用綜合模擬人、復蘇模擬人、穿刺訓練模型練習。對照組學員發給課本、技能操作流程、視頻,按傳統方法在各個科室輪訓,由輪訓科室帶教老師指導學員在科室中練習,考核前提供模擬人模型短期練習。所有培訓教員不得兼任考核考員。

4.統計學方法。對培訓組和對照組學員的得分成績進行t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。對兩組學員執業醫師考試通過率比較卡方檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

1.兩組學員四項技能考核成績比較:培訓組和對照組四項技能成績分別為,心肺復蘇:92.63±3.63、86.95±4.20(P<0.01);胸腹(膜腔)穿刺:94.50±3.54、86.85±5.10(P<0.01);外科洗手:95.56±2.76、88.35±3.69(P<0.01);氣管插管:96.13±1.59、89.1±4.39(P<0.01)。均有統計學差異。

2.在執業醫師技能考試方面,對照組學員通過率60%,培訓組學員通過率81.25%,兩組學員通過率相比差異有統計學意義(P<0.05)見附表。

附表 兩組學院執業醫師考試通過率比較,P<0.05

三、討 論

隨著《中華人民共和國執業醫師法》、《侵權責任法》等一系列法律法規的出臺,對臨床醫師在診療活動中資格、執業、權利、義務、責任都做了比較詳細的法律規定,而對醫學生在醫療活動中的責任未有明確的法律條文規定。臨床工作是高風險的職業,醫院和帶教老師為了減少醫療糾紛有意識的減少學生的動手機會。同時,患者對醫學生不信任而拒絕醫學生對其進行操作。因此,目前醫學生在臨床醫療活動中實踐機會越來越少。醫學倫理學的發展對受訓醫學生的臨床操作技能提出了更高的要求[2]。

為了解決這一問題,國際上出現了模擬醫學教學并已取得了一定成績[3-4],國內部分醫院建立了臨床技能培訓中心進行模擬醫學教學[5-6]。我院于2009年開始建立臨床技能培訓中心,中心擁有包括綜合急救模擬人、復蘇模擬人、穿刺模型、體格檢查等多種設備,目前已建成了完善的醫學生模擬培訓課程。我們根據執業醫師實踐技能考試的設置,利用技能培訓中心,對學生臨床操作技能采取多站考試方法,并且通過這一平臺比較了傳統的醫學實踐 教育與以執業醫師技能考試為導向的醫學生技能培訓,取得了一定的經驗。

1.以執業醫師實踐技能考試大綱要求為導向,修定新的實踐操作指導手冊。傳統的實踐操作指導手冊有不少與執業醫師考試要求不相符[7]。因此,我們組織教師根據執業醫師資格考試操作部分大綱要求,結合歷屆執業醫師考試技能操作部分試題對現行實踐操作指導手冊中的操作項目、評分標準等不適用的內容進行調整,使之符合執業醫事資格考試的大綱要求。

2.教師臨床操作培訓規范化、標準化。在傳統的臨床實習帶教中,教師往往是根據個人經驗和方法進行培訓和考核,考核方法不統一,標準不一致,程序欠規范,使醫學生對臨床技能操作的標準不明確[7]。經過本研究的探索,我們深切感到臨床技能培訓中統一培訓大綱和內容的重要性。因此,在培訓開始,首先組織對教師進行執業醫師考試實踐技能部分的要求和深入學習,教師根據各自在臨床工作方面的經驗以及可能出現醫療糾紛的情況制定培訓項目的規范、標準。然后組織所有參與培訓和考核的教師學習培訓規范標準,從而使培訓工作規范化、標準化。同時,考教分離,培訓的老師一般不參與考核評分。考核方式及標準模擬執業醫師考試技能部分。

3.科學設計臨床技能考核評分標準,評分標準突出臨床技能操作實用性、客觀性、針對性的特點。要求所有考核教師均要學習領會評分標準的內涵,按照評分標準培訓醫學生臨床技能,達成共識。各考核教師按照臨床技能考核評分標準和考核程序安排模擬考試,做好“預試驗”,制定科學合理的評分標準。評分標準除了要全面反應執業醫師技能操作的各個方面,但同時重點突出,以考核引導學生技能操作培訓。技能操作中的關鍵點、歷屆考試容易失分的地方以及容易引起醫療糾紛的地方在評分標準中要有所反映。

4.采用mini-CEX的教學方法小班化教學,顯著提高了培訓效率和效果。國外的研究發現,在人數少的班級,學生的學習興趣更濃,學習態度更好,教師有更多的機會進行個別輔導,因材施教,為提高教學質量創造良好的教學環境和學習氣氛。1995年,美國內科學會在傳統臨床演練評量(traditional clinical evaluation exercise,TCEX)的基礎上發展出小型臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise,mini-CEX),其有效性在國外得到廣泛證實[8-9]。通過直接觀察醫學生或醫生在真實臨床場景中的診療過程來對其臨床能力進行評價,并且由考核者在每次考試后就考試過程給予及時的回饋。其特點是與臨床例行工作同步進行,模擬真實的臨床過程,不增加額外負擔,可行性高。在mini-CEX的實施中,及時回饋是其重要特點之一,也是有別于其他臨床能力考核方式的一大優勢。教師在回饋中就具體病例給出有針對性的點評,使學員能夠及時拾遺補漏,改進自己的不足。

本研究以執業醫師實踐技能考試大綱要求為導向,對臨床操作技能教學模式進行改革,取得較好的效果。本研究的培訓組學生在畢業后臨床實踐中,患者及臨床帶教老師的滿意度認可度明顯較對照組學生高。培訓組醫學生在畢業后執業醫師技能考試通過率明顯高于對照組。

[1]鄭河源,唐 駿,羅建遠,等.從執業醫師考試看臨床技能教學的重要性[J].中國高等醫學教育,2005(2):69-70.

[2]Leape LL,Berwick DM,Bates DW.What practiceswill most improve safety?Evidence-based medicine meets patient safety[J].JAMA,2002,288(4):501-7.

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[4]Hassan ZU,D'Addario M,Sloan PA.Human patient simulator for training oral and maxillofacial surgery residents in general anesthesia and airway management.J Oral Maxillofac Surg,2007,65(9):1892-7.

[5]唐繼志.對醫學院校建立臨床技能培訓中心的幾點思考[J].中國高等醫學教育,2009(3):88-89.

[7]謝 銳,梁 克,柳建軍,等.以執業醫師實踐技能考試為導向的外科學技能操作教學改革淺探[J].國際醫藥衛生導,2010,16(18):2314-5.

[8]Singh T,Sharma M.Mini-clinical examination(CEX)as a tool for formative assessment[J].Natl Med J India,2010,23(2):100-2.

[9]Dewi SP,AchmadTH.Optimising feedback using the mini-CEX during the final semester programme[J].Med Educ,2010,44(5):509.