社區(qū)獲得性肺炎210例臨床分析

李先明

四川省羅江縣人民醫(yī)院內(nèi)科，四川羅江 618500

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）不同，醫(yī)院獲得性肺炎是指入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括在住院期間受到感染而在出院后發(fā)病的肺炎。CAP發(fā)病率高，發(fā)病年齡范圍廣，治療不及時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響人類(lèi)的身體健康。絕大多數(shù)CAP在有條件的醫(yī)療社區(qū)均能得到及時(shí)有效的治療。但CAP仍然是嚴(yán)重影響人類(lèi)健康的常見(jiàn)疾病，是患者住院的常見(jiàn)原因之一。本研究通過(guò)回顧分析筆者所在醫(yī)院2009年10月～2011年2月收治的210例社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床資料，分析CAP的基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、病原特點(diǎn)、病原菌分布情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

210例患者中，男120例，占57.14%，女90例，占42.86%，男∶女 =1.1∶1，年齡 14～ 88歲，平均（60.28±5.22）歲，住院天數(shù) 3～ 33 d，平均（12±4）d；其中≥60歲112例，占53.33%，＜ 60歲 98例，占46.67%。診斷依據(jù)[2]：（1）就近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀的加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；（2）發(fā)熱；（3）肺實(shí)變體征和或濕性羅音；（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L伴或不伴核左移；（5）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)之中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)病、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

1.2 臨床特征

1.2.1 主要癥狀 210例患者中咳嗽182例（86.67%），咳痰160例（76.20%），發(fā)熱141例（67.14%），呼吸困難61例（29.05%），胸痛52例（24.76%），咯血10例（4.76%），意識(shí)障礙3例（1.43%）。

1.2.2 體征 210例中聞及肺部濕羅音110例（52.38%），呼吸音低者31例（14.76%）。無(wú)明顯肺部體征者69例（32.86%）。

1.2.3 基礎(chǔ)疾病 210例患者中有基礎(chǔ)疾病者102例，絕大多數(shù)為60歲以上的老年人，其中心腦血管疾病者32例，呼吸系統(tǒng)疾病（包括肺癌）30例，Ⅱ型糖尿病20例，腎臟疾病10例，肝硬化等其他疾病（包括消化系統(tǒng)腫瘤）10例。

1.2.4 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10×109/L 89例（42.38%），白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（4～10）×109/L 87例（41.43%），白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L 34例（16.19%）。中性粒細(xì)胞比例＞70%的患者共143例（68.10%）。

1.2.5 細(xì)菌學(xué)檢查 210例患者中132例進(jìn)行了3次痰培養(yǎng)檢查，患者均潄口后留取痰液標(biāo)本。無(wú)痰患者行高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰送培養(yǎng)，在入院當(dāng)日或次日清晨留取標(biāo)本。病原分布為肺炎克雷伯桿菌6例，流感嗜血桿菌13例，肺炎鏈球菌18例，肺炎支原體12例，肺炎衣原體10例，葡萄球菌4例，金葡菌3例，嗜肺軍團(tuán)菌5例，大腸埃希氏菌12例，陰性及未明病原菌29例，2種以上混合感染20例。

1.2.6 胸部X線檢查 210例患者均進(jìn)行了胸片檢查，胸片示片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，其中92例進(jìn)行了胸部CT檢查。病變單側(cè)182例，左肺102例，右肺80例，雙側(cè)肺28例，伴有胸腔積液25例，其中，中至大量積液4例，小量積液21例。

1.3 治療

所有患者均住院治療，靜脈應(yīng)用抗生素，具體方案：?jiǎn)我挥盟?03例，其中β-內(nèi)酰胺類(lèi)72例，喹諾酮類(lèi)25例，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)6例。聯(lián)合用藥107例，其中β-內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)45例，喹諾酮類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)21例，β-內(nèi)酰胺類(lèi)+喹諾酮類(lèi)36例，β-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖甙類(lèi)5例。療程3～33 d，平均（13.52±3.28）d。其中有10例患者使用過(guò)中小劑量激素（氫化可的松或地塞米松），療程3～5 d，19例患者使用過(guò)呼吸機(jī)，使用時(shí)間為3～8 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 老年組與非老年組出現(xiàn)呼吸困難和意識(shí)障礙比較

兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示老年組比非老年組易于出現(xiàn)呼吸困難和意識(shí)障礙。見(jiàn)表1。

表1 老年組與非老年組出現(xiàn)呼吸困難和意識(shí)障礙比較[n（%）]

2.2 老年組與非老年組的基礎(chǔ)疾病比較

最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病分別為心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、2型糖尿病，老年組和非老年組的基礎(chǔ)疾病的發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示老年組合并基礎(chǔ)疾病的比例明顯高于非老年組。見(jiàn)表2。

2.3 臨床療效

治愈179例（85.24%），好轉(zhuǎn)25例（11.90%），無(wú)效3例（1.43%），治療1周后轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。死亡3例（1.43%），1例死因?yàn)楹喜⒑粑ソ撸?例死因?yàn)楹喜⒛蚨景Y，1例死因?yàn)楹喜⒛[瘤。

3 討論

CAP是威脅人類(lèi)健康的主要疾病之一，發(fā)熱、咳痰仍為社區(qū)獲得性肺炎的主要癥狀，肺部濕羅音與肺炎相關(guān)部位呼吸音低為其主要特征，同時(shí)顯示近1/3患者沒(méi)有明顯的肺部體征，提示對(duì)于發(fā)熱、咳嗽、咳痰的患者應(yīng)及時(shí)行X線胸片檢查，防止漏診。血常規(guī)檢查中，中性粒細(xì)胞的意義要大于白細(xì)胞計(jì)數(shù)。胸片檢查結(jié)果顯示單側(cè)肺炎多見(jiàn)，且以左下肺炎和右下肺炎常見(jiàn)，這與其他資料報(bào)道一致[3]。接解剖位置，右總支氣管較左總支氣管短而陡直，感染易發(fā)生在右側(cè)，與本篇報(bào)道有差異，值得探討。CAP長(zhǎng)期以來(lái)在人群中有著較高的發(fā)病率，耗費(fèi)大量的經(jīng)濟(jì)資源。肺炎住院患者病死率為12%，在日本居死亡原因第4位，在美國(guó)居第6位[4]。發(fā)生于老年的社區(qū)獲得性肺炎易于出現(xiàn)呼吸困難和神志障礙，對(duì)老年人特別注意，及時(shí)診治。老年人有基礎(chǔ)疾病（如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、2型糖尿病等）發(fā)生CAP的可能性明顯加大，治療復(fù)雜，預(yù)后不良，要引起重視。老年社區(qū)獲得性肺炎起病隱匿，變化快，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，高齡和基礎(chǔ)疾病的存在常使老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床表現(xiàn)不典型，常缺乏咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等肺炎的特征性表現(xiàn)，代之以意識(shí)障礙，頭痛、嗜睡，表情淡漠及食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等非特異性癥狀。老年人癥狀不典型時(shí)，應(yīng)常規(guī)作胸片檢查。治療上常選用三代頭孢聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)中的阿奇霉素，效果更佳[5]。

CAP的病原菌組成和耐藥特性在不同國(guó)家、不同地區(qū)之間存在著明顯不同，筆者所在醫(yī)院培養(yǎng)的病原體常見(jiàn)為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希氏菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。劉又寧等[6]研究顯示CAP患者最常見(jiàn)的病原體依次為：肺炎支原體（20.7%～38.9%），肺炎鏈球菌（10.3%～15.1%），肺炎衣原體（6.7%～11.3%），流感嗜血桿菌（9.2%～22.9%），肺炎克雷伯菌（4.7%～10.4%）以及嗜肺軍團(tuán)菌（4.0%～5.1%）。筆者所在醫(yī)院的肺炎病原體與上述報(bào)告基本相似。國(guó)外大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道CAP的細(xì)菌病原體以肺炎鏈球菌多見(jiàn)，占20% ～60%，其次為流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌等[7]。痰培養(yǎng)陰性及未明病原菌29例，是因?yàn)槭軛l件所限筆者所在醫(yī)院暫不能查相關(guān)非典型病原和病毒。

社區(qū)獲得性肺炎是最常見(jiàn)的感染性疾病，抗生素治療是處理CAP患者的主要措施。對(duì)于肺炎的治療盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，同時(shí)也要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，可有效改善老年CAP的預(yù)后[8]。對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)疾病的非老年人（Ⅰ組）選用第一代頭孢類(lèi)或青霉素類(lèi)，或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或喹諾酮類(lèi)；老年人或有基礎(chǔ)疾病者（Ⅱ組），應(yīng)用喹諾酮類(lèi)或β-內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；病情重者（Ⅲ組），應(yīng)用2～3代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或喹諾酮類(lèi)。特別嚴(yán)重者三聯(lián)抗生素，或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。藥物選擇方面，單一用藥者以β-內(nèi)酰胺類(lèi)為主，聯(lián)合用藥者以β-內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，β-內(nèi)酰胺類(lèi)+喹諾酮類(lèi)，喹諾酮類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。一般用藥3～6 d，有基礎(chǔ)疾病的老年人適當(dāng)延長(zhǎng)，根據(jù)患者的癥狀和體征，X線變化進(jìn)行調(diào)整。完全消失即可停藥；無(wú)好轉(zhuǎn)，改用抗生素或根據(jù)痰培養(yǎng)+藥效，更改抗生素，或聯(lián)合用藥，其他給予對(duì)癥、支持治療。無(wú)任何反應(yīng)者，稱(chēng)為無(wú)效或稱(chēng)為無(wú)反應(yīng)肺炎。或全科會(huì)診，或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。關(guān)于無(wú)反應(yīng)肺炎是指在初始治療（抗生素使用）72 h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化。其原因分析是感染因素和高齡。而在年輕人需考慮覆蓋不典型病原體及特殊病原體，而老年人需要排除惡性腫瘤的可能[4]。腎功能損害是CAP治療失敗獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。聯(lián)合用藥中以β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥為治療社區(qū)獲得性肺炎的首選。其機(jī)制是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可抑制細(xì)菌生物被膜（BBF）主要成分多糖蛋白復(fù)合物的合成酶，妨礙多糖蛋白復(fù)合物形成，破壞BBF結(jié)構(gòu)，有利于其他抗菌藥物滲透，達(dá)到很好的效果。β-內(nèi)酰胺類(lèi)與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素聯(lián)合用藥治療CAP有協(xié)同作用療效顯著，值得交流與推廣。痰培養(yǎng)+藥敏對(duì)指導(dǎo)治療有好處，建議基層醫(yī)院常規(guī)作痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。痰培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前，經(jīng)驗(yàn)治療效果尚可。筆者所在醫(yī)院個(gè)別CAP在治療上存在療程過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象，分析其原因如下：（1）受傳統(tǒng)治療觀念的影響，以胸片炎癥吸收作為停藥依據(jù)；（2）對(duì)指南的學(xué)習(xí)不夠，擔(dān)心過(guò)早停用抗生素會(huì)引起病情反復(fù)。療程過(guò)長(zhǎng)勢(shì)必造成治療費(fèi)用的升高，同時(shí)增加耐藥菌的發(fā)生率。而靜脈給藥時(shí)間偏長(zhǎng)，留院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)普遍存在[9]，在基層醫(yī)院尤其突出[10]，因而改變社區(qū)獲得性肺炎的治療觀念勢(shì)在必行。

表2 老年組與非老年組的基礎(chǔ)疾病比較[n（%）]

隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老化，抗生素廣泛應(yīng)用，應(yīng)重視老年人社區(qū)獲得性肺炎的早期診斷和治療，降低死亡率，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[11-13]。

總之，要正確認(rèn)識(shí)社區(qū)獲得性肺炎的臨床特征，及時(shí)治療，同時(shí)加強(qiáng)指南的學(xué)習(xí)，按照指南的要求，對(duì)CAP患者進(jìn)行分組，確定治療地點(diǎn)（門(mén)、急診、住院或ICU），并結(jié)合患者及各個(gè)地區(qū)的病原體流行狀況的具體情況。合理選擇抗生素及確定抗生素治療療程，從而確保及時(shí)有效的治療，同時(shí)避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。老年社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)癥多，基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜，預(yù)后相對(duì)較差，應(yīng)引起重視。

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