重癥胸外傷病人持續(xù)機(jī)械通氣更換呼吸機(jī)導(dǎo)管最佳時(shí)間的探討

金 琪

有研究認(rèn)為［1，2］，持續(xù)機(jī)械通氣病人并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)幾率高達(dá)9% ～69%，與呼吸機(jī)管道更換時(shí)間有關(guān)。本研究對(duì)重癥胸外傷長(zhǎng)期機(jī)械輔助通氣病人更換呼吸機(jī)管道最佳時(shí)間進(jìn)行研究，認(rèn)為選擇最佳更換時(shí)間不僅是為了控制肺部感染，還可以盡量減少對(duì)病人的危害，以免增加額外費(fèi)用。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月～2011年11月，在我科住院長(zhǎng)期接受機(jī)械輔助通氣治療的重癥胸外傷病人32例，男20例，女12例。年齡15～67歲，平均(28.3±11.7)歲。均進(jìn)行氣管插管，一次插管21例，二次插管11例。持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間3～35 d，平均(15.80±7.42)d。全部病人機(jī)械通氣前均無肺部感染，痰培養(yǎng)陰性。

1.2 方法

1.2.1 Y型管細(xì)菌采樣方法 用無菌生理鹽水棉拭子涂抹Y型管道內(nèi)表面約5 cm2，放在裝有1 ml無菌生理鹽水的試管內(nèi)，采樣完畢立即送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，如標(biāo)本陽性則需進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)菌ASM鑒定。

1.2.2 冷凝瓶細(xì)菌采樣方法 用2 ml無菌注射器抽取冷凝瓶?jī)?nèi)的冷凝水1 ml，然后注入無菌試管里，送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，如陽性標(biāo)本則需進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)菌ASM鑒定。在病人進(jìn)行持續(xù)機(jī)械通氣后第1，2，3 d分別對(duì)入氣側(cè)冷凝瓶、出氣側(cè)冷凝瓶以及Y型管進(jìn)行采樣細(xì)菌培養(yǎng)，整個(gè)采樣過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，接觸黏膜的醫(yī)療用品細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤20 cfu/100 cm2，細(xì)菌菌落總數(shù)＞20 cfu/100 cm2者為陽性，細(xì)菌菌落總數(shù)培養(yǎng)結(jié)果≤20 cfu/100 cm2者為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用多樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間呼吸機(jī)不同部位細(xì)菌污染情況比較(表1)

表1 32例病人不同時(shí)間呼吸機(jī)不同部位細(xì)菌污染情況比較(例)

表1顯示，重癥胸外傷病人持續(xù)機(jī)械通氣呼吸機(jī)導(dǎo)管細(xì)菌污染率隨著時(shí)間增長(zhǎng)而不斷增加，3 d內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)菌污染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 呼吸機(jī)管道細(xì)菌污染分類情況(表2)

表2 呼吸機(jī)管道細(xì)菌污染分類情況(n=67株)

表2顯示，本研究共采樣288例次，發(fā)生細(xì)菌株數(shù)67株，其中排在首位的是鮑曼不動(dòng)桿菌19株(28.35%)。

3 討論

呼吸機(jī)導(dǎo)管更換最佳時(shí)間存在較多爭(zhēng)議，目前大部分學(xué)者認(rèn)為，更換時(shí)間不能太多頻繁，應(yīng)短于48 h更換［3］。但在臨床中，為了有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生，美國(guó)疾病控制中心在1983年VAP工作指南中建議“呼吸機(jī)導(dǎo)管應(yīng)每24 h更換1次”［4］。而 Graven等［5］學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，每24 h更換1次導(dǎo)管VAP發(fā)生率是每48 h更換1次的2.3倍，直至1994年美國(guó)疾病控制中心重新修正，提出呼吸機(jī)管道更換頻率不能短于48 h。

我們通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)管道細(xì)菌污染排在首位的是鮑曼不動(dòng)桿菌19株，占28.35%，屬于G－桿菌范疇，這與宋昆等［3］學(xué)者研究細(xì)菌種類近似，其他依次是黃桿菌、非發(fā)酵糖桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等等，與病人口腔或氣管分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果一致，表明呼吸機(jī)導(dǎo)管細(xì)菌是由于病人本身污染導(dǎo)致的。呼吸機(jī)管道溫暖潮濕環(huán)境非常有利于細(xì)菌的繁殖生長(zhǎng)，機(jī)體不能有效清除，抗菌藥物也不能將細(xì)菌殺滅，這都為細(xì)菌繁殖提供了有利條件，而且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，呼吸機(jī)管道細(xì)菌種類、數(shù)量不斷增多，毒力逐漸增強(qiáng)，這些細(xì)菌隨氣溶膠逆流進(jìn)病人呼吸道吸入肺部，最后形成肺部感染，這種惡性循環(huán)可以導(dǎo)致病人呼吸道感染反復(fù)發(fā)作，遷延不愈［6］。因此，重癥胸外傷持續(xù)機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)導(dǎo)管更換消毒次數(shù)對(duì)預(yù)防和控制病人呼吸道感染起著非常重要的作用。

由表1得知，重癥胸外傷持續(xù)機(jī)械輔助通氣病人Y型管的細(xì)菌污染發(fā)生率最高，究其原因，可能是Y型管與病人距離最近，病人呼出氣體中的細(xì)菌首先在此繁殖，污染機(jī)會(huì)增加;另一方面，護(hù)理人員通常在Y型管處打開進(jìn)行吸痰導(dǎo)致污染機(jī)會(huì)大大增加。根據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，醫(yī)療器械的消毒達(dá)標(biāo)率大于90%，故重癥胸外傷持續(xù)機(jī)械輔助通氣病人應(yīng)該每天更換1次Y型管，而入氣側(cè)冷凝瓶和出氣側(cè)冷凝瓶污染較小，可以每3 d更換1次，如發(fā)生污染則隨時(shí)更換。此更換呼吸機(jī)導(dǎo)管時(shí)間具有如下優(yōu)點(diǎn)［7］:(1)醫(yī)師頻繁更換抗菌藥物，不但增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還容易引起菌群失調(diào)，適當(dāng)更換呼吸機(jī)管道，可以減少抗菌藥物費(fèi)用以及菌群失調(diào)帶來的危害。(2)入氣側(cè)冷凝瓶和出氣側(cè)冷凝瓶每3 d更換1次，可明顯減輕護(hù)理人員工作量，降低經(jīng)濟(jì)成本。

［1］徐 璟，馮 波，賀 玲，等.不同口腔護(hù)理方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及口腔感染的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(7):56－57.

［2］王錦玲，邵紅艷.重癥腦卒中病人呼吸機(jī)輔助呼吸年無感染的護(hù)理體會(huì)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24(10B):50.

［3］宋 昆，肖桂林.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)調(diào)查［J］.臨床肺科雜志，2006，11(2):168 －169.

［4］mimons BP，Wong ES.Guide lines for prevention of nosocomial in fection［J］.Am J Infect Contyol，1983，11:230 －244.

［5］Graven DE，Kunches LM，Kilinsky V，et al，Risk factors for pneamonia and fatality in patients receiving continuous mdchcinical ventilation［J］.AM Rev Respi Dis，1986，133(4):792 － 796.

［6］郭瑞表，姚景鵬，郭淑華，等.不同方法消毒呼吸機(jī)管道效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(3):10 －12.

［7］李禮娟.原有肺部感染病人呼吸機(jī)管道更換時(shí)間的探討［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(4):10 －12.