臨床護理路徑在重型顱腦損傷急診救護中的應用

韋微光

重型顱腦損傷是神經外科中常見的臨床危急癥，據國內文獻統計占創傷性疾病的第二位，其中重型顱腦損傷病死率占35%左右［1］。重型顱腦損傷患者傷勢緊急，病情危重，且復雜多變，并發癥多，死亡率高［2］。因此，對患者實施快速有效的急診救護是減少并發癥，降低死亡率，提高生存質量的關鍵。我院急診科對60例重型顱腦損傷患者實施臨床護理路徑，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月～2012年1月在我院急診救護的重型顱腦損傷患者120例，男65例，女55例。年齡3～76歲，平均42歲。所有患者均有外傷史，入院后均進行頭顱CT檢查。其中硬腦膜下血腫36例，硬膜外血腫15例，重度開放性損傷20例，腦挫裂傷39例，顱底骨折5例，蛛網膜下腔出血6例，腦干損傷5例。將其隨機分為觀察組和對照組各60例。兩組患者在年齡、性別、致傷原因、損傷類型和GCS評分等方面比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療與急救方法 對照組按常規急救措施救治，觀察組按臨床護理路徑進行急救。在急診救護中，由1名護士專門負責填寫臨床護理路徑表及搶救記錄單，并協助搶救，每完成一項內容在其后打“√”，并由執行護士簽名。搶救中出現特珠情況則在變異項中填寫并簽名，搶救結束后填寫搶救所用時間、病情穩定例數、并發癥發生情況及死亡情況。具體急救措施:(1)救護準備。一切急救物品、藥品處于備用狀態。救護車上配備必要的通訊設備，遇重大、復雜、批量、緊急搶救的危重傷員時，上報院總值，通知搶救小組成員在患者到達之前做好準備，并通知相關科室做好準備。(2)現場急救。首先爭分奪秒地搶救心搏驟停、窒息、開放性氣胸、大出血等危及患者生命的傷情。對于神志清醒的患者，可以讓其自敘病情，觀察患者全身活動情況;對于頸、腰部疼痛的患者讓其平臥，搬運時保持頭顱、頸部和軀體處于水平位置;昏迷患者平臥，頭部后仰并偏向一側，及時清除咽部的血塊和嘔吐物，并注意吸痰。舌根后墜者放置口咽通氣管，必要時氣管內插管或氣管切開;有活動性出血者要現場處理，用紗布、繃帶包扎傷口止血。記錄受傷經過和檢查發現的陽性體征以及急救措施和藥物。(3)轉運救護。轉運危重患者時告知其家屬病情及轉運途中的風險并簽字。轉運途中應加強監護，觀察病情，保持呼吸道通暢。若發生意外情況，應遵從就近救治的原則，可將患者轉送到距離較近的具有CT檢查及神經外科手術條件的醫院進行救治。(4)急診室救護。①配合醫師做好接診。詳細了解受傷情況和時間，傷后神志是否清醒，有無中間清醒期，嘔吐及肢體活動障礙等。若患者無外出血而有休克征象應協助醫師查明有無頭部以外部位的損傷。②密切觀察病情。神志改變:由于顱內血腫引起顱內壓增高，患者在進入繼發性昏迷之前可出現頭痛和頻繁嘔吐，躁動不安。生命體征:觀察生命體征時為了避免患者躁動影響準確性，應先測呼吸，后測脈搏，最后測血壓，如患者出現血壓升高，脈搏減慢，呼吸深慢，提示有顱內壓增高;呼吸鼾聲、嘆息及抽泣樣呼吸，提示病情危重。瞳孔:注意觀察兩側瞳孔的形狀、大小和對光反射情況，如瞳孔對光反射消失，眼球固定伴深昏迷多為臨終前表現;若受傷后瞳孔正常，然后一側瞳孔先縮小漸之進行性變大，且對光反射減弱或消失，是小腦幕切跡疝的征兆。③立即吸氧，流量3～5 L/min，若呼吸換氣量明顯下降者，應采用機械輔助呼吸以改善腦缺氧，預防腦水腫。④迅速建立有效靜脈通道，并注意靜脈通道部位的選擇。顱腦、上肢、頸胸部損傷靜脈通道首選下肢。保持靜脈通道通暢，準確調節輸液速度，既要防止輸液過快加重腦水腫，又要保證所需液體及藥物及時輸入。根據醫囑給予甘露醇、地塞米松、呋塞米等以降低顱內壓。⑤保持呼吸通道暢，昏迷患者平臥位，頭偏向一側，抬起下頜或放置口咽通氣管，及時清除口咽部分泌物，并注意吸痰［3］。⑥留置尿管，觀察尿量、顏色、性質，抽血，交叉配血及必要的血液檢查。(5)開通綠色通道。醫師和護士嚴密護送下行CT及其他檢查，確診后送病房住院或急診手術。

1.3 統計學方法 采用PEMS 3.1軟件進行分析處理，計量資料采用(±s)表示，采用 t′檢驗;計數資料采用 χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者急救時間比較(表1)

表1 兩組患者急救時間比較(min，±s)

表1 兩組患者急救時間比較(min，±s)

組別 例數 急救時間對照組觀察組t′值P 60 40.49 ±18.22 60 21.33 ±9.14 7.2808值＜0.05

2.2 兩組患者病情穩定及并發癥、死亡情況比較(表2)

表2 兩組患者病情穩定及并發癥、死亡情況比較(例)

3 討論

本研究結果顯示，觀察組患者死亡率及并發癥發生率均明顯低于對照組(P＜0.05)。在顱腦損傷的搶救與治療中，時間是一個非常重要的因素，救治越早，患者的生存率和生存質量越高，死亡率和殘廢率越低。因此，對顱腦損傷患者的救治要爭分奪秒，救治越及時，患者預后越理想。

救治重型顱腦損傷患者，要樹立時間就是生命的理念，必須分秒必爭，這樣才能為進一步救治患者贏得時間，為患者的康復創造條件［4］。有文獻報道，腦病形成2～3 h可使患者致殘，時間越長，搶救成功的機會越少，腦疝超過6 h搶救成功的機會非常渺茫。我們急診科實施臨床護理路徑后，患者的救治按照一套完整、全面的醫療護理計劃實施，護士由被動護理變為主動護理，不再機械地執行醫囑，而是有目的、有預見性地進行急救護理，使搶救和檢查及術前準備所用時間比以前明顯縮短。由表1可見，觀察組患者有效搶救時間比對照組平均提前19 min，證明臨床護理路徑在重型顱腦損傷患者急診救護中的可行性，為患者爭取了急救時間，使患者在不可逆損傷之前得到救治，為進一步的有效治療打下了良好的基礎。

綜上所述，重型顱腦損傷的急診救護應重視現場急救，采取邊診斷、邊救治、再診斷、再救治的原則，并進行就近檢查和治療，不能盲目將患者往醫院送，使患者錯失搶救時機。遇到下列三類人群外傷時應引起注意:醉酒者因意識不清，外傷后本能的機體保護反應差，不能配合檢查，因而對這種類型的患者建議盡早做相應檢查［5］;老年人因腦萎縮，同時有很多老年人為預防心腦梗死長期服用抗血小板藥物，顱腦外傷后易出現顱內出血，同時遲發出血的幾率也更高一些;嬰幼兒大腦發肓不完全，同時不能講明傷情，急救護理時應特別注意觀察病情變化，及時發現腦疝，不錯失搶救時機。

［1］楊少萍，黃匯明，梁友容，等.重型顱腦損傷87例的院前急救護理［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2009，12(1):132 －133.

［2］周土芬.重型顱腦損傷患者的病情觀察與護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(7):59 －61.

［3］王茂凱，楊 華，陳煥磊.院前急救重型顱腦損傷187例［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2005，8(8):848.

［4］黃文伶，梁平華，彭愛明.急性重型顱腦損傷73例的急救護理［J］.護理實踐與研究，2011，8(15):65 －66.

［5］劉偉盛，伍方紅，余蘇瓊.醒腦靜注射液對重型顱腦損傷術后患者促醒作用的療效觀察［J］.中醫藥導報，2009，15(8):20 －22.