門診檢驗報告無紙化管理的實踐與思考

陳波 林祎楊

（上海市徐匯區(qū)天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200031）

隨著醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(簡稱HIS)和實驗室信息系統(tǒng)（簡稱LIS）的無縫對接應(yīng)用，計算機網(wǎng)絡(luò)平臺的建設(shè)，門診檢驗報告實現(xiàn)無紙化管理、門診服務(wù)臺護士即時打印檢驗報告已成為可能。2011年11月天平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用信息化技術(shù)和管理手段實現(xiàn)門診預(yù)檢護士直接打印檢驗報告，簡化工作流程，減少中間環(huán)節(jié)可能造成的差錯，不僅提高了工作效率，也提高了門診患者的滿意度，現(xiàn)將具體做法介紹如下。

1 門診檢驗報告無紙化管理出臺的背景

檢驗報告是臨床醫(yī)生診斷疾病的重要依據(jù)之一，也是醫(yī)療護理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到人民的身體健康和生命安全。以往，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診患者的檢驗報告，都是由檢驗人員完成檢測后集中打印成紙質(zhì)報告單，再送至門診預(yù)檢服務(wù)臺由護士發(fā)放。門診患者在規(guī)定的時間內(nèi)，憑借就醫(yī)冊或社?？ㄓ深A(yù)檢服務(wù)臺護士手工翻閱查詢領(lǐng)取。此方法容易造成檢驗報告漏取、錯拿；多人多次翻閱容易造成交叉感染；長期無人認領(lǐng)的檢驗報告單存放需占用一定空間。因此，工作效率低，患者等候時間長，群眾滿意度差，浪費有限的資源成本。由于社區(qū)衛(wèi)生中心門診量與二、三級綜合醫(yī)院相比較少，且就診的多數(shù)是老年患者，對現(xiàn)代化信息技術(shù)的操作有一定困難。因此檢驗報告自助打印管理系統(tǒng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尚不適應(yīng)，為此，建立一套符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實際的門診檢驗報告信息管理系統(tǒng)勢在必行。

2 門診檢驗報告無紙化管理的特點和實施

2.1 技術(shù)配置和基本流程[1]

2.1.1 檢驗信息無紙化管理基本流程

醫(yī)生在門診工作站開具電子檢驗申請，檢驗科打印全信息條形碼標(biāo)簽并按標(biāo)簽信息采樣，檢驗人員將儀器與中文電腦系統(tǒng)進行雙向通訊并從LIS和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)中調(diào)出該標(biāo)本所含的信息(檢驗項目和患者信息)，樣本放入自動分析儀完成各項測試，檢測結(jié)果自動返回系統(tǒng)，經(jīng)過門診預(yù)檢護士對患者信息審核確認后，即時打印和查詢報告。

2.1.2 技術(shù)和設(shè)備配置

門診全科平臺安裝上海中智公司提供的醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)軟件，檢驗科工作電腦安裝科華公司提供的檢驗報告管理系統(tǒng)軟件，服務(wù)器安裝網(wǎng)絡(luò)版LIS系統(tǒng)，門診預(yù)檢電腦系統(tǒng)安裝Win-XP系統(tǒng)工作軟件。門診預(yù)檢服務(wù)臺配備電腦一臺、讀卡器一個、激光打印機一臺及打印報告紙若干。門診預(yù)檢服務(wù)臺電腦通過內(nèi)網(wǎng)與中心數(shù)據(jù)庫服務(wù)器連接。

2.1.3 檢驗信息無紙化管理特點

①數(shù)據(jù)處理完全自動化；②自動對檢驗結(jié)果進行處理，建立數(shù)據(jù)庫；查詢方便，修改便利；③自動生成檢測檢驗報告書；④可以在局域網(wǎng)中使用，方便了檢驗檢測工作者，杜絕了傳遞誤差的發(fā)生；⑤可以即時了解檢驗結(jié)果，分檢驗結(jié)果已打印、檢驗結(jié)果未打印、檢驗未完成3種情況進行反饋；⑥報告打印需有就醫(yī)卡或社?？ǖ顷懶畔?，防止錯領(lǐng)、冒領(lǐng)；⑦安裝過程簡單，全套軟件只需安裝在一臺電腦上，多人多機操作時只要經(jīng)路由器或集線器連接就能同時完成各項任務(wù)。

2.2 門診檢驗報告無紙化管理系統(tǒng)的實施過程

中心成立信息管理領(lǐng)導(dǎo)小組，全面協(xié)調(diào)解決在信息化推進過程中所遇到的困難和問題。

加強對門診醫(yī)生、檢驗科工作人員、門診預(yù)檢護士的信息化知識培訓(xùn)，學(xué)習(xí)掌握檢驗報告無紙化管理的相關(guān)操作流程，知曉報告打印系統(tǒng)出現(xiàn)的3種檢驗報告提示。根據(jù)提示，如果檢驗結(jié)果尚未打印，預(yù)檢護士可在讀取檢驗數(shù)據(jù)后直接打印操作；如檢驗報告未完成，預(yù)檢護士可告知出報告的準確時間，避免患者往返領(lǐng)取。

檢驗科加強對檢驗報告無紙化管理的宣傳，在科室的宣傳欄內(nèi)詳細介紹檢驗報告無紙化管理的方法和流程，檢驗報告出具的大概時間，并告知檢驗標(biāo)本采集和報告領(lǐng)取時均需憑上海市醫(yī)保就診卡作為唯一憑證。

3 門診檢驗報告無紙化管理的效果、問題和對策

3.1 門診檢驗報告無紙化管理的效果

3.1.1 提高患者就醫(yī)滿意度

使用“無紙化”管理流程的作用顯而易見。我們自制門診滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括患者手工檢索檢驗報告和社保卡信息查詢打印的等候時間、患者對手工查閱檢驗報告和信息化打印的滿意度等，對檢驗報告門診無紙化管理前后患者滿意度進行問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示：滿意和非常滿意的比例由原先的72.0%上升到100.0%，患者取報告等候時間從原先的1.5 min減少到30 s。

3.1.2 實現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸?shù)膶崟r性

臨床醫(yī)生能在第一時間查詢到患者的檢驗結(jié)果，預(yù)檢護士也能通過患者就診社保卡查詢即時打印檢驗報告，數(shù)據(jù)傳輸實時，查詢打印快速、準確，避免了患者長時間等候的煩惱。

3.1.3 節(jié)約儲存空間

過去，檢驗報告由化驗室集中打印發(fā)送至門診預(yù)檢服務(wù)臺，有些老年患者由于遺忘、病情變化等原因往往導(dǎo)致化驗單無人領(lǐng)取長期擱置在門診預(yù)檢服務(wù)臺，時間久易積灰，經(jīng)常翻閱易破損，更浪費有限的儲存空間。實行無紙化管理后，門診預(yù)檢服務(wù)臺工作環(huán)境更整潔、明亮。

3.1.4 檢驗報告漏拿或錯拿明顯減少

手工檢索檢驗報告單，容易導(dǎo)致錯拿和漏拿，對患者來說可能延誤疾病的治療，錯拿檢驗不但可能造成誤診、漏診，也會給他們造成不必要的心理負擔(dān)。實現(xiàn)信息化即時打印后，杜絕了檢驗報告的漏拿和錯拿，避免了患者不必要的往返查詢，給患者和醫(yī)務(wù)人員都帶來了便利。

3.1.5 減少院內(nèi)交叉感染發(fā)生

按照原來的做法，檢驗報告由檢驗科集中打印，然后派內(nèi)勤轉(zhuǎn)到門診預(yù)檢護士手中，化驗單經(jīng)過多人多次查詢翻閱后，再轉(zhuǎn)交到患者手中，每道環(huán)節(jié)都可能受到病毒和細菌的污染，容易引起交叉感染和疾病傳播[2]。實行門診檢驗報告無紙化管理后，信息傳輸及時，信息打印高效、整潔，避免了院內(nèi)的交叉感染。

3.1.6 更好地保護了患者的隱私

由于檢驗報告打印的唯一憑證是社?？?，所以避免了在門診預(yù)檢服務(wù)臺手工查詢過程中患者隱私的暴露，特殊報告由化驗室直接打印交給患者，對患者也是一種保護和尊重。

3.1.7 有利于檢驗結(jié)果的統(tǒng)計和分析

檢驗結(jié)果的信息管理，對臨床指標(biāo)的回顧性分析和統(tǒng)計性研究都有很重要的意義，它能指導(dǎo)臨床更科學(xué)地診治患者，為下一步治療提供科學(xué)依據(jù)，也為臨床科研提供了強大的數(shù)據(jù)庫。

3.2 門診檢驗報告無紙化管理的問題和對策

當(dāng)遇到老年患者社保卡忘記攜帶或損壞、或付費卡與查詢卡不匹配、或自費患者時可能出現(xiàn)檢驗報告不能直接打印的情況，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有專職的程序員，一旦電腦發(fā)生故障，可能無法快速進行解決，給患者帶來了麻煩和等候；由于打印檢驗報告的主要是護士，當(dāng)患者詢問檢驗相關(guān)問題時，往往護士不能很好的進行指導(dǎo)、回答。

為了解決以上問題，我們指導(dǎo)外來人員建立臨時就醫(yī)卡，這樣憑就醫(yī)卡也可以打印檢驗報告?？紤]增加檢驗報告打印終端，當(dāng)預(yù)檢臺電腦發(fā)生故障時，就可以以其他終端進行替代，或由檢驗科查詢打印報告，減少患者的往返。加強醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對一般檢驗項目的正常值都要熟練掌握，更好地回答患者的咨詢。隨著信息化進程的不斷推進，我們正在設(shè)想將檢驗結(jié)果通過無線網(wǎng)絡(luò)發(fā)送到每個家庭醫(yī)生的手機上，更有利于家庭醫(yī)生制服務(wù)的推廣，另一方面與轄區(qū)內(nèi)的其他醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)檢驗信息轄區(qū)范圍內(nèi)的共享，這樣有利于避免患者的重復(fù)檢查，更好地減輕患者的就醫(yī)負擔(dān)，更好地為居民的健康服務(wù)。

[1] 王莉, 吳永康, 任麗玲. 檢驗報告自助打印系統(tǒng)的應(yīng)用探討[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2008, 23(6): 1396.

[2] 石玉林, 李林海, 張魯江, 等. 介紹一種新型的檢驗報告自助查詢打印裝置[J]. 中華檢驗雜志, 2006, 29(5): 468.