結腸癌術后復發研究進展

張潔

（天津市南開醫院 天津300100）

近二十年來，結腸癌發病率有逐漸增高的趨勢[1]，其主要的治療方法是手術根治性切除。復發和轉移是導致手術失敗和患者死亡的主要原因[2]。本文就近些年結腸癌術后復發原因、診斷和治療的進展綜述如下：

1 術后復發的因素

1.1 患者本身的因素 國外學者研究發現，有結腸癌家族史的患者是結腸癌術后復發的高危人群，而年齡、性別和既往腫瘤史等因素對結腸癌術后復發轉移的影響并不大[3]。

1.2 腫瘤的生物學特性 目前認為，結腸癌術后復發與腫瘤病理類型、分化程度、大體類型、Duke’s分期、浸潤深度、淋巴結轉移及血管淋巴管侵犯等關系密切[4]。原發腫瘤的分化程度是腫瘤復發的一個重要因素。Luis等[5]對124例結腸癌患者進行平均為期11.7年的隨訪后發現，高分化、中分化、低分化組術后復發轉移率分別為15.5%、26.2%、33.3%，中分化和低分化術后復發轉移的危險度分別是高分化者的2.1倍和8.9倍。一般認為分化程度差的原發腫瘤，如低分化及未分化癌等有較高的復發率。Burdy等[6]報道，在T分期相同的條件下，復發組低分化及未分化癌的比例是對照組的5倍（21%vs 4%）。某些病理類型的腫瘤，如黏液腺癌，術后易復發[7]。其中Duke’s分期也是結腸癌術后復發的最重要因素之一[8]。綜合國內外文獻報道，Duke's A期、B期、C期結腸癌術后復發率分別為10%～15%、20%～40%及40%～60%。提示Duke’s分期越晚，復發率越高。任鏡清報道的結腸癌術后復發、轉移以Duke's B期、C期的結腸癌患者為主[9]。

2008版美國國家癌癥綜合網(NCCN)指南明確提出結腸癌合并穿孔和脈管癌栓是術后復發的高危因素，為預防復發應行術后輔助化療。Carraro等[10]報告梗阻性結腸癌的局部復發率和轉移率分別為12.8%和27.6%，顯著高于非梗阻性結腸癌的10.4%和17.8%。提示大腸癌出現梗阻和穿孔者往往病期較晚，可能由于梗阻穿孔導致癌細胞脫落加速腹腔播散轉移。另外，術前CEA水平也對結腸癌術后轉移有重要的影響。Wiratkapun等[11]對261例行根治術的結腸癌患者隨訪5年后發現，術前血清CEA≥5μg/L者，術后2年內有23.0%、5年內有37.2%出現遠處轉移，而CEA＜5 μg/L者2年和5年只有2.1%及7.5%出現遠處轉移，術前血清CEA＜1 μg/L的患者隨訪過程中無1例出現遠處轉移，CEA升高組和正常組間局部復發率無差異。梅業群等[12]研究發現，結腸癌術后化療和未化療組患者中結腸癌轉移的中位時間不同，分別為34.3個月和17.5個月，差異有統計學意義。認為加強進展期結腸癌患者術后輔助化療是延長轉移時間、提高生存率的有效方法。

1.3 手術因素 因結腸癌常可獲得廣泛的切除范圍，與直腸癌比較，局部復發較少見。任鏡清報道結腸癌術后局部復發率為6.58%（10/152），最常見的復發部位為吻合口（40%，4/10）[9]。因此要嚴格掌握無瘤操作原則，規范手術操作。手術切緣至少應距腫瘤10 cm，淋巴結清掃時應從腸系膜血管清掃至起始部[13]，切忌手術中反復探查擠壓腫瘤，可能導致腫瘤細胞脫落進入血循環，引起播散和轉移，特別是盲目采用小切口進行鈍性分離，不可避免地造成對腫瘤的擠壓刺激。另外，術前腸道清潔灌腸能否導致結腸癌根治術后復發轉移，尚未有臨床的隨機對照研究。但有學者認為，術前逆行灌腸可導致腸壁水腫、癌細胞脫落擴散，大大增加了復發機會[14]。

2 術后復發的早期診斷

結腸癌術后局部復發的早期發現對患者的預后至關重要。但復發轉移早期癥狀缺乏特異性，有必要加強隨訪。文獻報道結腸癌術后局部復發率不一，為2.6%～40%，其中80%發生在術后2年以內，5年以上發生者僅占5%。Saito等[15]對43例結腸癌術后局部復發者進行以手術為主的綜合治療，與一般保守治療比較，結果顯示，患者5年生存率分別為62%和23%（P＜0.01），提示早期發現無癥狀的結直腸癌術后局部復發患者并及時治療能延長其生存期。在術后2年內應嚴密隨訪，特別是對那些高危復發人群如Duke's B期、C期，腫瘤分化差者及CEA持續升高者。一般要求術后1年內每隔3個月復查1次血清CEA、CA19-9及胸片、B超；2～5年內每隔6個月復查1次。對吻合口復發的診斷，主要依據纖維結腸鏡檢查，要求術后3～6個月行首次結腸鏡檢查，此后每年檢查1次。但結腸鏡對腸壁外復發的診斷敏感性較低，而CT則具有較高敏感性[16]。另外近年多項研究顯示，應用PET-CT診斷大腸癌局部復發具有較高敏感性及準確性，且有可能成為結直腸癌術后局部復發最準確的診斷技術之一[17]。如果患者有臨床癥狀，建議隨時檢查。

3 結腸癌術后復發的治療

對于結腸癌術后復發，總的治療原則是能夠手術治療的應積極手術，能行根治性手術的應力爭根治。手術是唯一有望治愈的手段，而手術的根治程度是決定預后最重要的因素[18～19]。與直腸癌術后復發不同，結腸癌術后復發的腫塊部位不固定，周圍的小腸在放療后可引起放射性腸炎等嚴重并發癥，因此不常規采用放射治療。復發結腸癌的病理類型多為腺癌，化療并不能顯著延長生存期，故在可能的條件下應積極手術治療。只要無遠處轉移、全身狀況能夠耐受，應首先考慮再次手術。若已有遠處轉移不能行根治切除術時，仍應積極切除原發病灶，再輔以化療或放療等治療。Garcia等[20]報道，復發性大腸癌患者行根治性切除術后5年生存率為19%～42%，而未行手術治療和僅行姑息性手術治療者5年生存率均僅為7%。Platell等[21]報道結直腸癌復發轉移后的再手術率為42%。Kobayashi等[22]報道再次根治術后的5年生存率為24.6%；肝、肺、局部及吻合口復發者再次手術切除后5年生存率分別為45%、48%、27%和33%。高春芳等[23]報道結直腸癌術后復發轉移者通過再次手術獲得的1、3、5年生存率分別為70.3%、39.0%、26.7%，中位生存時間為25.0個月，而采用非手術治療者的1、3、5年生存率分別為43.7%、8.3%、0%，中位生存時間僅12.0個月，差異有統計學意義。

結腸癌術后復發再手術能顯著延長患者生存期，建議有下列情況應爭取再手術治療：無自覺癥狀和體征，隨訪過程中發現的早期患者；因首次手術不徹底而導致的局部復發；復發后全身情況良好，通過手術治療能夠延長生存期或提高生活質量；并發腸梗阻，但尚能耐受手術，可考慮手術探查解除梗阻。手術方式的選擇要根據復發的部位、侵犯周圍臟器的程度以及患者的全身情況因人而異。能夠根治性手術的患者則力爭根治，腹壁切口種植復發者，應將腹壁腫塊完整切除；吻合口復發者，尤其是因初次手術切除范圍不足引起者，應爭取根治性切除，重建腸道的連續性；腹腔、盆腔廣泛種植轉移復發無法行根治性切除者，可切除主要種植轉移灶，降低瘤負荷，以改善全身情況，便于腹腔或靜脈化療等綜合治療；并發腸梗阻且復發腫瘤無法切除者，可行造口或腸吻合術解除梗阻。

如果結腸癌術后復發者，因高齡、心肺功能差，或因其他原因不能耐受手術者，可考慮非手術治療，以改善患者生活質量，延長生存期。吳學勇等[24]報道老年Ⅲ期結腸癌根治術后復發輔助化療臨床獲益分析。最后結論顯示，老年Ⅲ期結腸癌根治術后進行輔助化療可以降低復發和轉移率，并改善無病生存，不良反應也可耐受。中西醫結合治療結腸癌術后復發亦可取得良好療效。葛建忠等[25]探討中醫綜合治療方案對Ⅱ、Ⅲ期老年、非老年結直腸癌根治術后的臨床治療價值。結合組經常規西醫治療后加用中醫辨證論治湯藥+口服華蟾素片、祛邪膠囊、平消膠囊中的1種口服。結果中西醫結合治療組與西醫治療組在2年的復發、轉移率上差異均有統計學意義。

綜上所述，結腸癌根治術后患者，因依據患者自身因素、腫瘤的生物學特性和手術方式確定術后復發風險大小，行早期規范的診斷檢查，盡量爭取再次根治切除治療，以延長患者的生存期。對于術后復發的患者，如果一般情況較差，不應片面追求再次根治性切除，應以改善生活質量治療為主?？梢姡允中g為主、聯合輔助化療的綜合治療模式正改變著結腸癌的治療現狀。對于可切除的復發灶，應積極手術治療；對于不可切除的復發灶，仍需繼續研究更為有效的方法提高療效[26]。

[1]Troisi RJ,Freedman AN,Devesa SS.Incidence of colorectal carcinoma in the US：an update of trends by gender，race,age,sub site,and stage[J].Cancer,1999,85(8):1 670-1 676

[2]Hahnloser D,Pemberton JH.Editorial comment:Total mesorectal excision for all rectal cancers[J].Surgery,2003,133(1):66-67

[3]Hemminki K,Li X,Dong C.Second primary cancers after sporadic and familial colorectal cancer[J].Cancer Epidimiology Biomarkers and Precention,2001,10:793-798

[4]Chok KS,Law WL.Prognostic factors affecting survivaland recurrence of patients with pT1 and pT2 colorectal cancer[J].World J Surg,2007,31(7):1 485-1 490

[5]Luis F,Onate O,Rene M,et al.Identification of patients with high-risk lymph node-negative colorectal cancer and potential benefit from adjuvant chemotherapy[J].Jpn J Clin Oncol,2004,34(6):323-328

[6]Burdy G,PanisY,Alves A,et al.Identifying patients with T3-T4 node-negtive colon cancer at high risk of recurrence[J].Dis colon Retum,2001,44(11):1 682-1 688

[7]Green JB,Timmcke AE,Mitchell WT,et al.Mucinous carcinoma just another colon cancer[J].Dis Colon Retum,1993,36(1):49-54

[8]Uanska J,Dziki A,langne RE,et al.Eisk factors in the recurrence of the colorectal cancer[J].Acta Chir Lugos,2002,49(2):41-43

[9]任鏡清,周志偉,萬德森,等.結腸癌根治術后復發轉移的單因素和多因素分析[J],癌癥,2006,25(5):591-595

[10]Carraro PG,Segala M,Cesana BM,et al.Obstructing colonic cancer:failure and survival patterns over a ten-year follow-up after one-stage curative surgery[J].Dis Colon Rectum,2001,44(2):243-250

[11]Wiratkapun S,Kraemer M,Seow-Choen F,et al.High preoperative serum carcino embryonic antigen predicts metastatic recurrence in potentially curative colonic cancer：results of a five-year study[J].Dis Colon Rectum,2001,44(2):231-235

[12]梅業群,崔小鵬.結腸癌轉移的危險因素探討[J].華西醫學,2010,25(2):388

[13]高橋日(日)原著,韓方海等譯.大腸癌根治術[M].北京:人民衛生出版社,2003.160-170

[14]徐祗永,劉瑞林,李鵬,等.36例結腸癌術后復發臨床分析[J].實用醫技雜志,2007,14(4):490-491

[15]Saito N,Koda K,Takiguchi N,et al.Curative surgery for local pelvic recurrence of rectal cancer[J].Dig Surg,2003,20(3):192-199

[16]蔣紅鋼,陳治橫.大腸癌復發再手術34例診治分析[J].浙江醫學,2008,30(8):849-850

[17]李世擁,于波.直腸癌術后復發的診斷與治療進展[J].中國實用外科雜志,2004,24(1):33-34

[18]趙東兵,高紀東,單毅,等.結腸癌根治術后轉移復發的特點及預后分析[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(4):291-292

[19]Bowne WB,Lee B,Wong WD,et al.Operative salvage for locoreginal recurrent colon cancer after curative resection：an analysis of 100 cases[J].Dis Colon Rentum,2005,48(5):897-909

[20]Garcia AJ,CromwellJW,MarraC,etal.Treatmentoflocally recurrent rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2001,44:1 743-1 748

[21]Platell CF.Changing patterns of recurrence after treatment for colorectal cancer[J].Int J Colorectal Dis,2007,22(10):1 223-1 231

[22]KobayashiH,MochizukiH,Sugihara K,etal.Characteristics of recurrence and surveillance tools after curative resection for colorectalcancer:a multicenter study[J].Surgery,2007,141(1):67-75

[23]高春芳,盛新華.結直腸癌根治術后復發轉移患者的預后因素分析[J].解放軍醫學雜志,2010,35(2):144-146

[24]吳學勇,高友福.老年Ⅲ期結腸癌根治術后輔助化療臨床獲益分析[J].腫瘤,2009,29(5):464-466

[25]葛建忠,楊宇飛,許云,等.中西醫結合治療老年結直腸癌根治術后復發轉移的臨床分析[J].中國老年學雜志,2009,29(1):73-76

[26]顧晉,杜長征.結腸癌術后復發的研究進展[J].中華消化外科雜志,2008,7(3):167-169