慢性硬膜下血腫的外科治療

劉小燕 葉勁弦

（廣西賀州廣濟醫院 賀州 542800）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）主要發生于中老年人群，其起病過程隱匿，常常在早期無明顯臨床癥狀，其外科手術治療效果較好。常用的手術方法是鉆孔引流術，其操作簡單、安全可靠。但仍有少數患者采用該方法不能治愈（血腫殘留）或治愈后復發，因此如何預防血腫復發成為治療CSDH的關鍵。我院自2000年2月～2005年10月期間采用鉆孔引流術治療CSDH患者217例，其中有24例（殘留血腫9例、復發血腫15例）治療失敗。現對其治療經過及失敗因素進行分析研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共217例，男185例，女32例，年齡51～77歲，平均65.4歲，病程3周～18個月。病因：有明確外傷史149例，無明確外傷史68例，有高血壓史者55例。治療失敗病例24例，年齡61～75歲，平均67.3歲。術后血腫復發時間1～10個月，平均7.6個月。

1.2 癥狀、體征及影像學資料 不同程度頭痛163例，惡心、嘔吐147例，反應遲鈍、表情淡漠49例，偏癱56例，視乳頭水腫62例，失語5例，淺昏迷伴雙側瞳孔不等大3例。全組均行頭顱CT掃描和（或）頭顱MRI證實診斷，皆有不同程度的病變側腦溝、回消失，腦室受壓或閉塞，中線結構移位0.5～2.0 cm；血腫影呈新月形131例，半月形76例，梭形7例，不規則形3例；低密度影129例，等密度影43例，混雜密度影33例，稍高密度影12例。血腫部位：額顳24例，額頂31例，額顳頂97例，額顳頂枕65例。雙側血腫49例，單側血腫168例。血腫量＜100 mL 92例，＞100 mL 125例，平均 77 mL。

1.3 治療方法 首次手術治療均采用鉆孔引流，取單孔或雙孔。根據頭顱CT提示的血腫部位及大小在頭皮上簡易定位，并遵循低位引流原則。鉆雙孔時，兩孔間隔3～5 cm，引流時間為3～6 d。術后持續低負壓引流，患者多取仰臥位，同時結合側、俯臥位，頭偏向患側。多飲水及補充生理鹽水，不使用脫水劑，應用神經營養藥物及神經功能恢復鍛煉。

2 結果

本組病例首次手術后均有不同程度的癥狀改善，3例腦疝恢復。術后2～5 d均行頭顱CT檢查，其中17例積氣較多，調整引流管后迅速好轉；16例殘留血腫或積液較多，調整引流管后3 d復查頭顱CT提示7例好轉，9例無明顯改善。其中8例行骨瓣開顱清除殘余血腫、切除血腫外膜手術，1例放棄治療。206例隨訪1～10個月，血腫復發15例，其中單側10例，雙側5例；原血腫量＞100 mL復發12例，＜100 mL復發3例。

3 討論

慢性硬膜下血腫是常見的顱內疾病，約占顱內血腫的10%[1]，多數有輕微外傷史，病程在3周以上，有的長達數年。本組患者多在1年以內，逐漸出現顱內壓增高癥狀，進行性智能障礙、反應遲鈍、表情淡漠為主要表現，偶有精神癥狀、失語、偏癱，如不及時明確診斷及治療則可能發展為腦疝。CSDH的發生與老年人的生理特點有關，如腦萎縮致橋靜脈張力高、顱內壓低、動脈硬化、血管脆性增加、抗凝治療等；故輕微的外傷可引起血管破裂出血且不易自止。但其發生機制至今尚無定論，目前支持“血腫外膜不斷出血理論”。通過對血腫液、血液滲透壓測定比較及蛋白電泳分析發現兩液之間不存在滲透壓的改變，從而否定了血腫腔內高滲透壓機制；而通過纖維蛋白降解產物（fibrin degradation product，FDP）測定發現血腫液內高于血液含量，FDP是纖溶酶作用于纖維蛋白的多肽碎片，血腫液高濃度FDP會引起血腫外膜中毛細血管和小靜脈不斷出血使血腫逐漸增多，血腫腔內有新鮮血液又產生更多的FDP，如此形成惡性循環。故“血腫外膜不斷出血理論”是有充分依據的[2]。以往的經驗表明血腫液中的FDP含量越高，血腫越易復發[3]，手術中應徹底沖洗，充分引流，盡可能將FDP沖洗干凈，以防復發。

手術后血腫殘留較多患者大多是多房性血腫腔，其血腫內常有分隔膜，CT掃描表現為混合密度影，血腫內側緣有明顯的頓挫，呈“S”形，可能為多個血腫腔壓力不均所致[4]。在鉆孔引流術時應注意影像學資料，及時捅破多血腫腔的分隔膜。如隔膜較厚不易捅破且引流的血量與CT或MRI提示的血腫量相差較大時，術中應結合影像學資料考慮改用全麻，行骨瓣開顱血腫清除術并回納骨瓣以保證療效。否則此類患者易出現殘留血腫較多而致鉆孔引流術失敗。另有部分患者術后出現積液（積氣）較多，如有張力性氣顱發生及病情迅速惡化，需急診手術外，一般經過處理后均恢復良好。但首次術后血腫腔內殘留液體（氣體）較多者血腫再次復發率增高。氣體在顱內張力增加，吸收緩慢，增加血腫的復發幾率。因此在術中、術后應注意：（1）硬膜切口不宜過大，以插入引流管為度，如過大則不易阻止空氣進入血腫腔。（2）用生理鹽水沖洗血腫腔時應盡可能在密閉狀態下進行，可防止因顱內負壓吸入空氣。（3）沖洗結束關顱前使鉆孔部位在最高處，沖入大量生理鹽水，最大限度地將空氣排出。（4）術后引流管可接低負壓引流袋[5]，采用頭低腳高位并不斷改變頭部的位置。

血腫復發的患者年齡均較高，且雙側血腫復發率高于單側血腫。主要考慮為高齡和雙側血腫患者存在腦萎縮及腦室受壓較久后膨起復原困難[6]，拔管后血腫腔內常滯留較多的液體和積氣，因此注意緩慢引流血腫，盡量延長置管時間促進腦組織膨起，也可以使用低負壓引流以促進血腫內外膜互相貼附，從而排出積液（積氣）消除血腫腔。病程＜1個月的患者術后血腫復發7例，病程＞12個月的患者無1例復發，提示病程越短其術后復發幾率越高。病程較短者由于血腫腔內存在血凝塊，容易堵塞引流管，血腫液不易被引出而復發。如果病情允許時可保守治療，待血腫成熟液化后行鉆孔引流術，也可以行骨瓣開顱血腫清除術，這樣可降低CSDH鉆孔引流治療的復發率。

為了更加有效地預防手術的失敗，減少CDSH術后復發，筆者認為應注意以下幾點：（1）選擇好手術時機，血腫已液化或大部分液化時行鉆孔引液術則療效較好。CT提示低密度影者，引流物呈黃褐色或淡黃色液體，引流效果好，無復發；CT提示為等密度影者，血腫液為褐色或紅褐色液體，CT易漏診及誤診，本組早期發生5例，可疑者應做MRI檢查明確診斷；CT提示稍高密度影者，血腫液呈黑色柏油狀及有血凝塊，包膜較薄，術中應反復沖洗至無血凝塊；CT提示為高密度影和混雜密度影者，血腫常不易清除且易復發，術中可改用全麻，行骨瓣開顱血腫清除術以確保療效。（2）殘留FDP是造成血腫復發的主要原因，置管前、后沖洗要徹底，引流管插入應達血腫腔邊緣，將血腫腔內的纖溶物質及纖維蛋白降解產物盡可能沖洗干凈，沖洗出的液體盡量至清亮。（3）引流管應選取內徑在4 mm以上的硅膠管，前端管壁開口盡可能大以便于引流，可將細小血凝塊引出，減少殘留復發和堵管的機會。（4）引流管不能太軟也不能太硬，手法要輕柔，避免插破蛛網膜而進入腦內，引起腦脊液漏、腦挫傷、腦內血腫等并發癥。（5）術中放液速度宜緩慢，過快有時可導致腦組織迅速復位，可引起對側橋靜脈斷裂出血，形成對側硬膜下血腫。（6）拔除引流管時應讓患者鉆孔部位處于最高處，引流管連同負壓引流袋一起拔除，預置縫合線迅速閉合頭皮，減少氣顱的發生。（7）術后補充大量生理鹽水以利于受壓腦組織復位，閉合血腫腔。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2004.448-450

[2]常會民,林吉惠,陳由芝,等.慢性硬膜下血腫發病機理的探討[J].中國神經精神疾病雜志,1996,22（1）:43-44

[3]胡飛,王建一.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后再發血腫[J].中華神經外科雜志,2000,16（6）:352

[4]陳洪,吳耀晨,趙永陽,等.鉆孔負壓引流治療慢性硬膜下血腫[J].中華神經外科雜志,1998,14（2）:131

[5]江基堯,朱誠.現代顱腦損傷學[M].上海:第二軍醫大學出版社,1999.267-270