磁共振成像在復雜性肛瘺診斷中的應用價值

肖慧榮 謝昌營 邵繼滿 陳志堅

（江西中醫學院附屬醫院 南昌330006）

肛瘺是因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素形成的與肛門皮膚相通的一種異常通道。肛瘺是一種常見的肛腸外科疾病，一般需要通過外科手術方能治愈。多數肛瘺為單純型，通過手術容易治愈，而5%～15%的肛瘺為復雜型，其術后復發率可高達20%～40%，術中遺漏瘺管、隱匿性膿腫等是其高復發率的原因[1]。MRI 具有良好的軟組織分辨力，能夠準確顯示瘺管內口的位置、主管及支管的走行及與直腸周圍組織結構的關系，對手術方法的選擇和降低復發率具有重要意義。本研究通過對20 例復雜性肛瘺患者的術前MRI 與手術結果對照分析，探討MRI 對肛瘺顯示的準確性及應用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 所選病例20 例，均為2011 年10月～2012 年2 月江西中醫學院附屬醫院門診及住院患者，男17 例，女3 例，年齡17～70 歲，平均39.4歲。所有患者均為肛腸外科診斷為復雜性肛瘺。

1.2 術前一般檢查 患者入院后由高年資肛腸專科醫師進行詳細的局部檢查，包括肛門的視診、指診、探針檢查和肛門鏡檢查。

1.3 儀器與方法 MRI 檢查：檢查前無需腸道準備，瘺管內不放置任何導管和標記。采用GE Signa HDE 1.5 TMRI 掃描機，相控陣體表線圈。分別行軸位T1WI、T2WI、T2WI-FS（T2WI 抑脂像）及冠狀位T2WI 和矢狀位T2WI 掃描。選取俯臥位掃描。掃描序列包括矢狀面、橫斷面及冠狀面，具體參數：SE T1WI（TR/TE：500 ms/10 ms，層厚：3 mm）；TSE T2WI（TR/TE：5 000 ms/97 ms，層厚：3 mm）；質子強度加權成像（proton density weighted image,PDWI）（TR/TE：3 500 ms/55 ms，層厚：3 mm）。所有患者均進行平掃，軸位切片與肛管垂直，冠狀位和矢狀位與肛管直腸軸線平行。

1.4 圖像分析與評估 影像學分析包括肛瘺內口、主管及存在支管和膿腔。MRI 檢查和讀片由本院MRI 室兩位資深主任醫師分別獨立閱片分析，遵循雙盲原則，如果兩人觀察結果不符，則由第三名高年資MRI 診斷醫師獨立閱片后，由三人討論得出一致結果。內口位置參照截石位定位法。分型根據傳統的Parks 分型，分為：（1）括約肌間型；（2）經括約肌型；（3）括約肌上型；（4）括約肌外型。

1.5 統計學處理 以手術所得結果為對照，比較術前檢查與MRI 對肛瘺的內口和位置高低的診斷準確率，結果采用SPSS13.0 統計軟件進行卡方檢驗。

2 結果

2.1 MRI 圖像上病變的信號特點 瘺管在T1WI 表現為低信號，在T2WI 及T2脂肪抑制序列表現為高信號；內口多表現為圓點狀強化或直腸壁肛門內括約肌連續性中斷；膿腫表現為不規則形及馬蹄狀，T1WI 等稍低信號，T2WI 高信號。

2.2 肛瘺內口診斷的比較 20 例患者經手術探查均明確了內口；12 例患者在術前一般檢查時初步判斷內口的位置，與手術探查結果相比其準確率為60%；14 例患者經MRI 檢查初步判斷了內口的位置，與手術探查結果相比其準確率為70%。兩者比較差異無統計學意義（P ＞0.05)。

2.3 肛瘺主管診斷的比較 20 例肛瘺患者經手術探查均明確了主管方向；12 例患者在術前一般檢查時初步判斷了主管的方向，與手術探查結果相比其準確率為60%；20 例患者經MRI 檢查初步判斷主管方向，與手術探查結果相比其準確率為100%。兩者比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。

2.4 肛瘺支管及膿腔診斷的比較 20 例肛瘺患者經手術探查均明確了支管方向，其中3 例發現了膿腔；11 例患者在術前一般檢查時初步判斷了支管的方向，2 例發現了膿腔，與手術探查結果相比其準確率為55%；18 例患者經MRI 檢查初步判斷支管方向，3 例發現了膿腔，與手術探查結果相比其準確率為90%。兩者比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。

3 討論

肛瘺是肛腸科的常見病，手術過程中必須掌握以下要點：（1）合理處理肛門括約肌；（2）確定和處理好內口；（3）切除或清除全部瘺道和死腔；（4）切口創面需引流通暢[2]。復雜性肛瘺由于其支管較多，在治療過程中，如果支管處理不徹底和內口處理不當，容易引起復發；并且手術中可能由于肛門括約肌損傷過多導致肛門變形，甚至引起肛門失禁。所以找到并正確處理肛瘺的內口及其支管和正確處理好侵犯外括約肌深部的竇道是手術成敗的關鍵,對預防術后復發和保護肛門功能具有重要意義。

MRI 具有良好的軟組織分辨力，能夠準確顯示瘺管內口的位置和高低、竇道及分支管道的走行及與直腸周圍組織結構的關系，為外科手術提供詳細的影像學解剖資料。MRI 在顯示肛瘺瘺管的同時，對于繼發感染的顯示也非常清晰，感染在T2WI 圖像上表現為高信號。MRI 圖像可以顯示距離原發瘺管較遠的感染病灶，這種病灶通過術前一般檢查很難發現，手術中經常遺漏，從而導致肛瘺的復發。同時MRI 還可以顯示與原發瘺管不在同一側的感染病灶以及肛提肌上感染病灶，這對于治療具有重要意義。但本次研究發現MRI 在復雜性肛瘺的診斷上存在一些局限性。在內口顯示方面，準確率不高。這主要是由于在MRI 上齒線很難顯示，通常需要借助括約肌間膿腫的位置和瘺管的走行方向來推斷[3]。本組中直接顯示內口10 個，其他2 個內口通過瘺管的走行做出推斷，因此仍有誤診。通過結合相關資料[4]和MRI 圖像，我們認為內口的細小及閉合，是造成內口錯誤判斷的重要原因之一。有人報道，運用直腸腔內水囊的方法擴張肛管直腸，MRI 對內口的檢出符合率為90.52%，原發主管、支管和膿腔檢出準確率為100%和100%[5]。MRI 圖像上遺漏的2個瘺管，術后復習圖像，發現遺漏的瘺管管徑細小，并且均為括約肌間型肛瘺，患者年齡較輕，括約肌間隙狹窄，影響了瘺管的顯示。同時，有3 個瘺管在術前MRI 檢查中顯示，而手術未發現。通過復習術前MRI 圖像，發現將纖維疤痕診斷為瘺管，坐骨直腸窩內脂肪和括約肌間隙組織抑制不全是主要原因。

綜上所述，MRI 能比較準確地顯示肛瘺的內口，明確顯示瘺管的位置、分支及走行，對瘺管與周圍組織的關系可以進行有效地評價，對臨床醫生術前制定合理的治療方案和手術計劃有著重要的指導意義，可以有效地提高復雜性肛瘺的治愈率，盡量減少手術對肛門組織的損傷。因此，我們認為MRI 對于復雜性肛瘺的診斷具有重要的臨床實用價值，值得在臨床上進一步推廣。

[1]Beets-Tan RG,Beets GL,Vander Hoop AG,et al.Preoperative MR imaging of anal fistulas： does it really help the surgeon[J]?adiology,2001,218(1)：75-84

[2]丁義江,丁曙晴,王業皇.丁氏肛腸病學[M].北京：人民衛生出版社,2006.271

[3]Scholefield JH, Berry DP, Armitage NC,et al. Magnetic resonance imaging in the management of fistula in ano [J].Int J Colorectal Dis,1997,12(5)：276-279

[4]趙秋楓,王嵩,張建軍,等.磁共振成像在肛瘺診斷中的應用價值[J].上海醫學影像,2011,20(2)：120-122

[5]祝新,于小利,張碧云,等.直腸腔內水囊結合相控陣線圈在復雜性肛瘺MRI 檢查中的應用價值[J].中國CT 和MRI 雜志,2009,7(6)：58-60