脫細胞異體真皮基質肛瘺填塞術的療效觀察

曾華 江金祥

（1湖北中醫藥大學2010級碩士研究生 武漢430065；2湖北省武漢市一醫院 武漢430070）

肛瘺是臨床上一種常見疾病，采用常規手術方式治療，術后創面大，愈合時間長，疼痛。針對這種情況，我院痔瘺科開展新項目新技術采用脫細胞異體真皮基質（ADM）肛瘺填塞術治療非急性低位單純性肛瘺10例，療效較佳。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 共收集符合診斷標準的肛瘺患者10例，均為武漢市一醫院胃腸外科痔瘺科2011年5月～2012年5月住院患者，男8例，女2例，年齡21～57歲，平均32歲，病程3個月～5年。全部患者均為非急性低位單純性肛瘺。

1.2 脫細胞異體真皮基質材料 脫細胞生物組織補片（瑞諾）由北京清源偉業生物組織工程科技有限公司生產提供，為通過國家藥監局批準上市的產品，適應證可用于組織缺損的修復與填充。

1.3 診斷標準 （1）有肛周膿腫病史；（2）有外口、內口和瘺管特征；（3）臨床表現以局部反復流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀。均為低位單純性肛瘺：只有一個瘺管，并通過外括約肌深部以下，內口在肛竇附近。

1.4 納入標準 符合上述診斷標準，年齡在18歲以上，實施過程注意保護受試者權益，遵守倫理學要求，所有病例術前均進行討論，以明確適合做ADM肛瘺填塞術，同意此手術方案并遵循醫囑定期復查。

1.5 排除標準 排除合并有腫瘤、腸結核、克羅恩氏病者，排除感染期肛瘺、非原發性肛瘺及過敏性體質者。

2 治療方法

2.1 術前準備 術前通過指診、肛門鏡、探針、腔內B超或CT檢查，明確內口位置、瘺管走行及與括約肌的關系；完善相關檢查：血液分析、凝血全套、血型、肝腎功能、電解質、血糖、心電圖、胸片等；術前1 d進食流質，清潔灌腸行腸道準備；術前30 min靜滴對革蘭陰性菌和厭氧菌敏感的抗生素，如果病變局部炎癥明顯，先行抗炎、中藥坐浴等對癥治療，待炎癥控制再擇期手術。

2.2 手術方法 麻醉方式可選取連硬外、腰麻或腰硬聯合麻醉，體位取側臥位，常規消毒鋪巾。參考術前檢查結果，結合術中一看、二探、三摸，進一步明確病變范圍、內口位置、瘺管走行及其與括約肌的關系。外括約肌深部以下部分行擴創引流，清除肛瘺內口及感染的肛隱窩、肛門腺。3-0微喬縫閉內口，必要時可配合對口引流以保留肛周皮膚，減少手術創傷。注意盡量清除創口內的失活壞死及感染硬結組織，同時最大限度保留括約肌以維護肛門功能，徹底創面止血，雙氧水及生理鹽水沖洗創面。視創面情況，取合適大小的生物補片，毛面朝向組織平整襯墊于肛瘺內口及內口周圍組織缺損薄弱處。3-0微喬將補片與周圍組織間斷縫合，使之緊密貼敷固定，油紗填塞，包扎固定。

2.3 術后處置 術后觀察患者肛周傷口疼痛、出血、大小便情況，有無創面感染及術后復發等，術后6 h納少量流質，加強抗感染等對癥處理，不推薦使用鎮痛泵，不宜進行中藥坐浴。

3 結果

ADM填塞術后1～3 d外瘺口有少量淡黃色分泌物滲出，未見明顯滲血，5 d后未見明顯分泌物，10例患者均獲得一期治愈，愈合時間10～15 d，平均13 d。部分患者有脹痛感，2例患者疼痛明顯，給予止痛針哌替啶50 mg或強痛定100 mg肌注對癥處理，3例患者小便解出困難，給予導尿等對癥處理，術后第2天拔出尿管。隨訪1～12個月無復發。

4 討論

肛瘺是直腸與肛管周圍皮膚相通的異常管道，多由肛周膿腫破潰或切開后遺而來，臨床上常用的手術方式是肛瘺切除術、肛瘺掛線術、肛瘺切開術、肛瘺切除縫合術、肛瘺剝離內口結扎黏膜瓣滑動前移縫合術，手術方式的共同點是創面較大、愈合時間長。探索一種新的微創方法治療肛瘺對于臨床是有實際意義的，在傳統治療方法的基礎上，采用脫細胞異體真皮基質肛瘺填塞術的新方法，療效滿意，符合微創化趨勢。

ADM材料去除具有抗原性的細胞，僅保留了非細胞成分，主要包括細胞外基質蛋白和膠原，這兩種成分已被證實無明顯的免疫原性。目前ADM治愈肛瘺的具體機制及愈合過程中可能的病理變化尚不明確，但有學者認為脫細胞異體真皮基質植入體內后的血管化和再塑形在肛瘺愈合中起重要作用[1]。另有學者認為ADM的真皮模板作用為成纖維細胞等的生長提供了支架，也減少了全層皮膚缺損治療后的創面收縮，植入機體后，可在局部形成一層物理屏障，防止創傷局部的組織粘連和病理性增生，使不同組織獨立完成其愈合過程，重建局部組織的正常解剖關系[2]。與傳統手術方式相比，ADM肛瘺填塞術有以下優點：（1）能明顯縮短愈合時間，良好的生物組織相容性，疤痕小，能保護肛門外形；（2）明顯減輕患者換藥時傷口疼痛；（3）安全系數較高，患者排異反應很小，無毒副作用，無致敏性，不損害肛門功能等。

ADM填塞術可能的并發癥主要是感染和復發。完善術前準備，術中嚴格無菌操作，盡量清除創面內的壞死硬結組織及創面的沖洗與消毒，加強術后抗感染，另外我們還建議選擇固定的手術搭檔人員形成嫻熟的操作流程和手術技巧，能明顯減輕并發癥的發生。對于術后出現肛周創面疼痛不能耐受等，給予止痛針等對癥處理，患者能明顯緩解癥狀，一般不需應用鎮痛泵。術后尿潴留可能與心理緊張、麻醉、肛周填塞等因素有關，給予熱敷、聽流水聲以及減少肛周敷料等，部分病人能緩解，如出現下腹部明顯脹痛等不適，應及時給予導尿處理，以免發生膀胱破裂等并發癥。傳統術式注重換藥從基底部生長以免形成腔隙，注重引流通暢，ADM填塞術后同樣注重內口處理，由于內口大多位于肛管直腸處，很可能成為ADM的感染源，一旦發現有嚴重感染及膿腔的形成，應取出補片，創面敞開換藥處理。

目前我科進行的新項目新技術，ADM肛瘺填塞術治療肛瘺療效滿意，對于此微創手術方式的開展選擇合適的病例很重要，我們將不斷擴大病例數和適應證，總結經驗，力爭對肛瘺的治療提供一種新的微創治療模式。

[1]韓加剛,王振軍,趙寶成,等.脫細胞異體真皮基質治療肛瘺的愈合機制研究[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(12):964-967

[2]史新立.脫細胞真皮基質材料的研究及應用[J].透析與人工器官,2009,16(2):34-40