苓桂術甘湯臨證新用三則

盧亞萍 彭素娥

（江西省宜豐縣人民醫院 宜豐336300）

苓桂術甘湯出自《傷寒論》，由茯苓、桂枝、白術、甘草四味藥物組成，具有溫化痰飲、健脾利濕之效，主要用于治療痰飲病。筆者根據中醫學辨證論治的理論，異病同治，將本方擴大應用于臨床，收到滿意療效。現介紹如下：

1 十二指腸球部潰瘍并幽門梗阻

1.1 病例資料 田某，27歲，2010年5月12日就診。脘腹急痛反復發作已5年，5個月前因飲食失宜而疼痛加劇，其后脘腹疼痛時作，輕則須臾自止，重則脘腹脹痛須吐出酸腐食物方可緩解，伴有心下水聲汩汩，食少神疲，尿少便溏，面色黧黑，氣息稍弱，苔白膩，脈沉滑，關脈小弱。兩個月前經某醫院胃腸造影檢查，診斷為十二指腸球部潰瘍并幽門梗阻，辨證為痰飲留胃，治以溫胃化飲，降逆止嘔。處方：茯苓 18 g，桂枝 9 g，白術 12 g，甘草 6 g，半夏 10 g，生姜10 g，赭石20 g（先煎）。二診：服前方2劑，嘔吐稍減，精神好轉，余證如故。方雖對證，但水飲內盛，宜加利水之品，原方去赭石加防己12 g，椒目10 g，葶藶10 g，煎服2劑后，尿量增多，腹脹減輕，4劑諸癥全消。

1.2 討論 按《金匱要略·痰飲篇》云：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。”今患者食少神疲，氣息虛弱，關脈小弱，此為脾虛氣虧；心下水聲汩汩，脘腹脹痛，嘔吐食少便溏，又屬脾陽虛寒，失于運化，停飲上逆。治當溫陽補脾，化飲降逆。故醫者首用苓桂術甘湯合小半夏湯、代赭石治療，治法雖切病機，然長于健脾止嘔，而祛飲之力甚微，因之藥后“嘔吐稍減，精神好轉”而“余證如故”，后仿己椒藶黃丸方義，于前方中加防己、椒目、葶藶子以增強利水逐飲之力，故能服藥2劑而尿增脹減，4劑諸癥全消，其病乃愈。

2 高血壓

2.1 病例資料 王某，男，60歲，患高血壓18年，頭暈反復發作4年，胸悶，心悸，雙膝以下浮腫月余。2010年10月3日入院，診為高血壓并高心病，經服降壓利尿等藥治療月余無效。刻診：頭暈乏力，胸悶心悸，雙膝以下浮腫，面色淡白虛浮，舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細緩，BP：200/100 mmHg。胸片報告：主動脈弓舒展，左室向左下稍延長。心電圖報告：心電軸顯著左偏。證屬心脾陽虛，水濕內停，治予溫通心脾。苓桂術甘湯加味：茯苓30 g，肉桂 5 g，白術 15 g，甘草 10 g，遠志 10 g，附片 15 g。服藥月余，頭暈、胸悶、心悸消失，雙膝以下浮腫消退，血壓穩定在140/80 mmHg。隨訪年余未再復發。

2.2 討論 高血壓病臨床以眩暈、頭痛為主癥，故屬中醫“眩暈、頭痛”范圍。本案證屬陽虛水停，脾陽不足，故見面色淡白，舌質淡，邊有齒痕；水飲上逆，上凌于心則心悸，阻塞清竅則頭目眩暈；水飲外溢，又見下膝浮腫。治宜溫助脾陽，化氣利水，兼以寧心安神，故予苓桂術甘湯加附子、遠志，脾陽復飲蠲，痰濕得除，而諸癥乃愈。

3 病毒性結膜炎

3.1 病例資料 劉某，女，15歲，2012年3月就診。患眼疾，白睛暗紅，眼胞浮腫，羞明流淚，視物昏蒙，胸悶舌潤，脈沉細。在本院五官科及外院眼科診治，診斷為病毒性結膜炎，服清熱疏風藥無效而昏蒙更甚，細審本證，非一般風火眼病，乃屬水阻而致血滯，清竅不利證，故眼雖紅卻暗，且淚冷無眵，清涼藥不能行水，反致郁血，故不能取效。此所謂“服寒僅熱，治其旺氣也。”當用利水通竅法治之。處方：茯苓 24 g，桂枝 8 g，白術 12 g，甘草 6 g，細辛 5 g，車前子10 g，3劑而瘥。

3.2 討論 對于病毒性結膜炎的治療，多以風火、腎虛論治，屬風火者，治宜疏風清熱；屬肝腎虧虛者，自當滋補肝腎。前醫沿用俗套，予清熱疏風藥而無效者，審證未詳故也。本證病屬脾陽不足，停飲上逆，其辨證關鍵為胸悶舌潤，眼胞浮腫，淚冷無眵，脈沉而細。脾陽不足，飲停于胃，則胸悶舌潤，脈沉而細；水飲上泛，則眼胞浮腫，羞明流淚，淚冷無眵，故以苓桂術甘湯加細辛、車前子溫陽化飲，利水通竅，病乃告罄。

4 體會

苓桂術甘湯系張仲景治療痰飲病的著名方劑，其方旨在治療中陽不足、飲停心下、水氣上逆所致心下逆滿、氣上沖胸、頭眩短氣、身為振振搖等癥。仲景認為，“病痰飲者，當以溫藥和之”。筆者在臨床實踐中運用本方治療十二指腸球部潰瘍并幽門梗阻、高血壓、病毒性結膜炎等病證，均收到滿意療效。方中以茯苓為君，健脾利濕，祛痰化飲；桂枝為臣，既可溫陽化飲，又能化氣利水，且可平沖降逆；桂枝與茯苓相伍，溫陽利水，對于水飲滯留而偏寒者，實有溫化滲利之妙用。濕源于脾，脾虛則生濕，故佐以白術健脾燥濕，助脾運化，脾陽健旺，則水濕自除，更以甘草為使，益氣和中，四藥合用，共奏溫化痰飲、健脾利濕之功。方中四藥，配伍嚴謹，溫而不熱，利而不峻，藥少力專，正邪兼顧，筆者運用此方所治病證雖不同，但病機相切，故療效顯著。