宮腔鏡治療異常子宮出血283例療效觀察

柳林康 徐晶 楊素琴 胡艷紅

（江西省萍鄉市婦幼保健院 萍鄉337055）

異常子宮出血，是婦科常見多發疾病。傳統藥物保守治療無效者多行子宮全切術，隨著宮腔鏡技術的誕生和日益發展成熟，多數患者既保留了子宮和生育功能，維持正常內分泌功能，又能滿足患者心理生理需求，很大程度上取代了傳統手術治療方法[1]。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 對2009年1月～2011年12月在我院婦科因子宮異常出血住院患者283例，先行陰道超聲檢查，后實施宮腔鏡檢查。283例患者年齡32～51歲，平均年齡（35.1±3.2）歲。本資料不包含絕經期子宮異常出血者。

1.2 疾病分類 異常子宮出血283例中，子宮黏膜下肌瘤72例，占25.4%；子宮內膜息肉110例，占38.9%；子宮失調性子宮出血56例，占19.8%；子宮內膜非典型增生4例，占1.4%；并存2種以上者41例。

2 研究方法

2.1 檢查儀器 （1）B超：德國西門子公司ACUSON彩色超聲。（2）宮腔鏡：德國Wolf宮腔鏡，含冷光源和自動液體膨宮器、監視系統，宮腔鏡外鞘直徑為5 mm，電切功率為60～100 W，電凝功率為50～80 W。

2.2 檢查方法 （1）B超：每例患者行宮腔鏡檢查前均行陰道彩色B超檢查。（2）宮腔鏡檢查：選擇月經干凈3～7 d后進行，出血多者選擇經臨床抗炎劑止血治療后出血少時進行。5%葡萄糖液作為膨宮液，設定宮腔壓力為 100～150 mmHg，流速為200～300 mL/min。患者取膀胱截石位，常規沖洗、消毒、鋪巾、導尿。擴宮后置鏡，全面檢查宮頸管及宮腔。經宮腔鏡檢查確診后行宮腔鏡下電切術[2]。

2.3 治療方式 本組283例患者，行子宮肌瘤電切術（TCRM）72例，占25.4%；行子宮內膜息肉電切術（TCRP）106例，占37.4%；行子宮內膜電切術(TCRE)12例，占4.2%；行子宮內膜息肉電切+子宮肌瘤電切術27例，占9.5%；行子宮內膜息肉電切+子宮內膜電切術66例，占23.3%。

2.4 術前準備 完善各項術前準備后，手術選擇在月經干凈3～7 d后進行。術前24 h行陰道抹洗后，陰道予米索前列醇0.4 mg以軟化宮頸。

2.5 手術方法 患者排空膀胱后取膀胱截石位，常規外陰陰道消毒，采用持續靜脈麻醉或連續硬膜外麻醉，依次擴張宮口至10 mm，置入宮腔鏡診斷系統，觀察子宮內膜及宮腔全貌。治療：（1）子宮黏膜下肌瘤電切：置入電切鏡全面了解肌瘤大小、部位、瘤蒂寬度以及與肌層的關系，確定電切的方向、深度及范圍[3]。根據荷蘭HAARLEM國際宮腔鏡培訓學校分型方法：0型：脫出于宮頸管內或陰道內的肌瘤，先用卵圓鉗向外牽拉后，同時將電切鏡插入宮腔內取與正常子宮壁平行的方向切斷其蒂部。未脫出的0型肌瘤蒂部較粗短者，先用電切鏡將蒂部切細至小于1 cm，然后切割瘤體呈凹槽狀，卵圓鉗夾持肌瘤邊旋轉邊下拉取出肌瘤。瘤體較細者電切鏡直接切割瘤體呈凹槽狀，卵圓鉗夾持肌瘤邊旋轉邊下拉肌瘤，有出血者電凝止血。Ⅰ型：應用90°環形電切極行帶鞘回拉順行切割，從肌瘤一側向對側盡可能多地切割肌瘤組織。Ⅱ型：在瘤體最突出部位先將瘤體表面內膜及包膜切開，注射縮宮素使肌瘤內突向Ⅰ型轉化，在B超嚴密監護下，采用切割、鉗夾、捻轉、牽拉、娩出五步手法完成手術。（2）子宮內膜息肉電切：如多發息肉和息肉樣增生者，電切息肉的同時切除局部內膜功能層。對絕經后合并內膜息肉樣增生患者，在電切息肉的同時可用滾球電極和電凝行內膜剝除術。（3）子宮內膜電切：首先用垂直電切環切割宮底及宮角部，而后自9點反時針系統切割子宮內膜[4]。用90°環形切割環推出鏡鞘伸至遠處，然后按切除深淺或長短距離要求，由遠及近地作平行方向切割。先行帶鞘回拉順行切除，然后緩慢放松手柄彈簧，電切環移入鏡鞘，再放開踏腳，將組織完整切割下來。切割深度取決于內膜厚度，目的是切至內膜下2～3 mm的淺肌層[5]。取出的組織送病理組織學檢查。

2.6 術后處理 術后靜脈滴注縮宮素和抗生素3 d。術后1、3、6個月各隨訪1次，著重了解月經情況、血紅蛋白水平、陰道出血和妊娠情況，必要時可行超聲檢查、宮腔鏡復查。特別是對有生育要求者，術后4周、8周復查宮腔鏡了解宮腔恢復情況，防止宮腔粘連。

2.7 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行數據處理和統計，采用χ2檢驗。

3 結果

3.1 手術情況 所有患者均順利完成手術。膨宮液出入量差值小于1 000 mL。手術時間10～40 min，平均30 min。手術出血10～100 mL，86%出血小于30 mL。住院天數 4～7 d。

3.2 術后隨訪 所有患者術后均囑按時隨訪。隨訪者251例，失訪32例。最短隨訪6個月，最長者隨訪至今。術后6、12、24個月分別對術后效果進行評價，對手術效果滿意者230例，滿意度91.6%。

3.3 宮腔鏡電切術后月經改善情況 子宮內膜電切術12例，12例均無月經來潮。子宮內膜息肉電切術106例，隨訪101例，無月經者11例；月經明顯減少者55例；月經呈點滴狀者23例；7例術后6個月月經改善后復發，1年后行子宮內膜電切術+子宮內膜息肉電切術；月經無明顯改善者5例。子宮肌瘤電切術72例，子宮內膜息肉電切+子宮肌瘤電切術27例，隨訪86例，其中57例月經規則，出血量少。251例患者，月經明顯改善者218例，有效率達86.8%。

3.4 術中及術后并發癥 手術患者術中無子宮穿孔、大出血、周圍臟器損傷、TRUP綜合征等并發癥發生，術后無宮腔粘連、大出血、感染、PASS等發生。術前術后均予預防性抗生素，術中出血超過30 mL者予以縮宮素及止血藥物。

4 討論

月經過多或不規則出血等子宮異常出血是婦科常見癥狀，傳統治療方法多為藥物或診刮術，雖有療效，但遠期效果不佳。對長期依賴藥物治療及治療無效的子宮異常出血，多采用子宮切除術，但手術并發癥多，死亡率1/10 000～11/10 000。隨著科技的發展及人民物質文化生活的不斷提高，手術日趨精細微創，不僅要求解除病痛，還要盡可能地保留臟器完整及生理功能。宮腔鏡電切術極大地彌補了傳統治療手段的不足，提高治療效果[6]。宮腔鏡作為目前唯一能夠在直視下檢查子宮內膜生理和病理情況的診斷方法，是一項先進的婦科診療技術，是診斷宮腔病變的金標準。隨著宮腔鏡技術水平的不斷提高，宮腔鏡下診斷和治療子宮內膜病變，具備創傷小、痛苦少、手術時間短、恢復快、復發率低等優點。尤其對希望保留子宮、保留和改善生育功能的患者更是最佳選擇。其必將越來越廣泛地應用于臨床，為廣大婦女患者治愈疾病開辟了新途徑。

[1]樂杰.婦產科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2003.295

[2]陳正云,陳志云,林俊,等.影響宮腔鏡診斷子宮內膜息肉的相關因素探討[J].現代婦產科進展,2005,14(4):300-303

[3]姚書忠.內鏡子宮肌瘤剔除術[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(11):653-655

[4]夏恩蘭,張枚,段惠蘭,等.子宮內膜切除術治療月經過多400例分析[J].中華婦產科雜志,1997,32(3):148-151

[5]岳曉燕,周應芳,劉運明.子宮內膜去除術的應用現狀與發展[J].中華婦產科雜志,2001,36(9):570

[6]田瓊.宮腔鏡對子宮內膜息肉的診斷價值[J].貴陽中醫學院學報,2007,29(26):31