非侵襲性真菌性鼻竇炎30例鼻內(nèi)窺鏡治療分析

張虹 肖志勇 陳瑜萍 李其興 張孝鳴

（福建省福州市第二醫(yī)院 福州350007）

真菌性鼻竇炎是臨床較為常見(jiàn)的一種特異性鼻竇炎，主要由曲霉菌致病引起，近年來(lái)隨著抗生素普遍應(yīng)用、環(huán)境污染加重、鼻內(nèi)窺鏡及影像學(xué)科的發(fā)展，就診率呈上升趨勢(shì)。我們于2008年5月～2011年6月期間，在局部麻醉下經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡治療非侵襲性真菌性鼻竇炎30例療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11例，女19例，年齡33～69歲，平均年齡48歲，病史6個(gè)月～5年。臨床癥狀有流膿臭涕或涕中帶有血絲、鼻塞、頭痛，術(shù)前常規(guī)行鼻竇冠狀位CT掃描示病變竇腔內(nèi)不規(guī)則高密度鈣化影，部分病例伴有上頜竇壁骨質(zhì)吸收、鉤突膨隆，術(shù)后病理均證實(shí)系真菌性鼻竇炎。30例均為單側(cè)發(fā)病。根據(jù)病變范圍，真菌性上頜竇炎患者20例，真菌性上頜竇、篩竇炎患者9例，真菌性篩竇炎患者1例。根據(jù)病變程度，單純真菌性鼻竇炎患者17例，合并中鼻甲息肉樣變者8例，合并鼻中隔偏曲患者5例。所有患者均無(wú)內(nèi)分泌疾病、服用免疫抑制劑及傳染病病史。

1.2 手術(shù)方法 采用德國(guó)Stryker公司產(chǎn)鼻內(nèi)鏡（0°、30°和70°，直徑4 mm）及其配套手術(shù)器械。所有手術(shù)均采用局部麻醉，術(shù)前30 min肌肉注射異丙嗪25 mg、阿托品0.5 mg、邦亭1 ku。術(shù)中用浸潤(rùn)有1%丁卡因與1%腎上腺素混合液的棉片（比例為10:1）表面麻醉鼻腔2次，每次5 min，以1%利多卡因加少許1%腎上腺素的混合液行中鼻甲根部、鉤突周圍黏膜局部浸潤(rùn)麻醉。切除鉤突，根據(jù)病變范圍采取不同術(shù)式：若局限于上頜竇，則擴(kuò)大上頜竇自然口，若局限于篩竇，則打開(kāi)篩泡，開(kāi)放篩竇，若累及上頜竇及篩竇，則同時(shí)行前二者手術(shù)操作。清理中鼻道及病變竇腔內(nèi)黑褐色真菌團(tuán)塊，吸除膿性分泌物，探查竇腔內(nèi)黏膜光滑，以生理鹽水及碘伏沖洗竇腔。如合并中鼻甲息肉樣變或鼻中隔偏曲，則同期行中鼻甲部分切除，以電動(dòng)切削鉆切除中鼻甲息肉樣病變組織，或鼻中隔黏膜下偏曲矯正術(shù)。術(shù)后以納吸棉或藻酸鈣、凡士林紗條填塞患側(cè)鼻腔，藻酸鈣及凡士林紗條一般于術(shù)后72 h內(nèi)逐漸取出。

1.3 圍手術(shù)期處理及隨訪 所有患者術(shù)前及術(shù)后均無(wú)使用抗真菌類藥物。出院后第1個(gè)月每周復(fù)查1次，第2個(gè)月每2周復(fù)查1次，第3個(gè)月至術(shù)后半年，每個(gè)月復(fù)查1次，半年后每3個(gè)月復(fù)查1次。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查時(shí)行鼻內(nèi)窺鏡檢查并清理鼻腔痂皮。

2 結(jié)果

術(shù)中出血量不多，術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。23例患者隨訪1年，3例患者隨訪9個(gè)月，2例患者隨訪6個(gè)月，2例患者隨訪5個(gè)月。術(shù)后全部患者流膿涕、鼻塞、頭痛癥狀緩解，鼻內(nèi)窺鏡檢查均無(wú)復(fù)發(fā)，上頜竇、篩竇竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜光滑，上皮化良好。

3 討論

3.1 真菌性鼻竇炎病變特點(diǎn) 真菌系條件致病菌，致病力較弱，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為真菌性鼻竇炎多發(fā)生于長(zhǎng)期使用抗生素、慢性消耗性疾病、內(nèi)分泌疾病等免疫力低下群體。近年來(lái)許多學(xué)者[1]觀察到絕大多數(shù)鼻竇真菌病患者全身狀況良好，而患者可能存在某些局部致病因素，如鼻竇黏膜上皮纖維毛機(jī)能低下、竇口鼻道復(fù)合體解剖異常、鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻炎等阻礙鼻腔鼻竇的通氣和引流，溫暖潮濕的鼻竇環(huán)境為真菌繁殖創(chuàng)造了良好條件；不潔的工作環(huán)境也是真菌入侵的局部因素，有上頜各牙列牙髓治療史也可能是鼻竇真菌病發(fā)病的危險(xiǎn)因子。

真菌性鼻竇炎根據(jù)臨床特點(diǎn)及病理改變，可分為侵襲性和非侵襲性。前者真菌侵犯竇腔黏膜及骨質(zhì)，并可向眼眶、顱底及翼腭窩侵犯，一般多發(fā)生于免疫力低下群體，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差；后者真菌感染局限于竇腔內(nèi)，不累及竇腔黏膜及骨質(zhì)。現(xiàn)代學(xué)者[2]將其分為兩種：（1）真菌球：病人的免疫多正常，主要致病菌為曲霉菌；（2）變應(yīng)性真菌病：病人屬過(guò)敏體質(zhì)，引起超敏反應(yīng)的為暗色孢科家族的成員，如鏈格孢屬、彎孢霉屬等，可繼發(fā)曲霉菌感染。本文討論鼻內(nèi)窺鏡對(duì)非侵襲性真菌性鼻竇炎的治療效果。

非侵襲性真菌性鼻竇炎以上頜竇最為常見(jiàn)，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)原因：（1）真菌較易于在固有的體腔壁上發(fā)生淺表感染；（2）上頜竇竇腔大，竇口位置高；（3）額竇和前組篩竇的引流途徑經(jīng)過(guò)上頜竇自然口上方。真菌亦可感染篩竇、蝶竇，額竇則罕見(jiàn)。真菌感染鼻竇后分解產(chǎn)物產(chǎn)生大量真菌團(tuán)塊，堵塞竇口，炎癥刺激導(dǎo)致黏膜水腫，解剖上不利于竇口引流，生理功能上造成纖維毛運(yùn)動(dòng)機(jī)能減退。這一系列結(jié)構(gòu)、病理改變都直接或間接影響以篩漏斗為中心的竇口鼻道復(fù)合體的引流，中鼻甲息肉樣變、鼻中隔偏曲等鼻腔結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致中鼻道狹窄，繼而加重了鼻竇病變，封閉的竇腔環(huán)境給真菌滋生、繁殖創(chuàng)造了溫床，容易導(dǎo)致鼻竇炎遷延不愈。

3.2 傳統(tǒng)手術(shù)與鼻內(nèi)窺鏡手術(shù) 傳統(tǒng)的Caldwell-Luc手術(shù)：（1）操作繁冗：以尖牙嵴至第二雙尖牙的范圍切開(kāi)齒齦上黏膜，暴露以尖牙窩為中心的上頜竇前壁，分離面部軟組織至眶下緣，手術(shù)容易損傷血管和神經(jīng)。（2）并發(fā)癥多：術(shù)后面部腫脹、麻木，咀嚼疼痛、無(wú)力。（3）手術(shù)破壞上頜竇前壁骨質(zhì)，或聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗術(shù)，后逐漸證實(shí)影響鼻腔、鼻竇的正常生理功能。Messerklinger[3]在其探索性研究中揭示了鼻竇黏液纖毛清除過(guò)程中，纖毛一致朝鼻竇自然開(kāi)口方向擺動(dòng)，而不是朝向手術(shù)開(kāi)放的副口擺動(dòng)。（4）將上頜竇內(nèi)黏膜去除，影響了上頜竇的纖毛傳輸功能，反而不利于上頜竇內(nèi)病變的恢復(fù)。喬莉[4]等研究發(fā)現(xiàn)上頜竇根治術(shù)后易引起術(shù)后遷延性炎性反應(yīng)、竇內(nèi)纖維組織增生、竇腔縮小、引流口部分或完全阻塞。這在很大程度上說(shuō)明：傳統(tǒng)手術(shù)損傷大，且不符合生理、解剖功能，而功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)強(qiáng)調(diào)竇口鼻道復(fù)合體的功能。竇口鼻道復(fù)合體不是指某一獨(dú)立的解剖結(jié)構(gòu)，而是中鼻道的多個(gè)結(jié)構(gòu)的集合，包括：鉤突、篩漏斗、前組篩房以及前組篩房、上頜竇和額竇的開(kāi)口，特指功能而不是解剖。

3.3 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)總結(jié) 非侵襲性真菌性鼻竇炎病變范圍局限于竇腔內(nèi)，并不侵犯竇腔黏膜和骨質(zhì)，即開(kāi)放竇口，清除霉菌團(tuán)塊及膿液，達(dá)到充分引流的目的。非侵襲性真菌性鼻竇炎患者的首選治療方法是功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，而非抗真菌類藥物，Stammberger[5]將開(kāi)放病變鼻竇竇口這一鼻內(nèi)鏡手術(shù)的基本原則廣為傳播。真菌侵犯受累的上頜竇骨性竇口明顯擴(kuò)大，鉤突受壓移位，甚至消失，筆者統(tǒng)計(jì)的非侵襲性真菌性上頜竇炎（包括同時(shí)伴發(fā)真菌性篩竇炎）共29例，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)鉤突移位、消失者25例。鼻內(nèi)窺鏡下探查多可見(jiàn)鉤突膨隆，以剝離切開(kāi)鉤突中部，有明顯的落空感（提示骨質(zhì)有吸收），暴露其后方的上頜竇自然口。真菌性鼻竇炎的CT表現(xiàn)較具特征性：?jiǎn)蝹?cè)單竇為主，占95%以上，竇內(nèi)軟組織陰影中有與竇壁無(wú)關(guān)的斑點(diǎn)狀或條塊狀鈣化影，其主要成分是磷酸鈣或硫酸鈣，多為中央性分布，占68.8%[1]。鼻竇真菌病患者常伴有上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收，骨性自然口擴(kuò)大，故術(shù)中向前、向后適當(dāng)擴(kuò)大上頜竇自然口，一般即可在70°內(nèi)鏡下徹底清除竇腔病灶，但注意保留自然口的下緣。上頜竇自然口位于隱蔽的篩漏斗之內(nèi)，是人類長(zhǎng)期進(jìn)化的結(jié)果，手術(shù)應(yīng)盡可能保護(hù)其原有的功能結(jié)構(gòu)單位，借此來(lái)保留及維護(hù)鼻腔鼻竇的生理功能，否則術(shù)后上頜竇將出現(xiàn)氣流動(dòng)力學(xué)改變和異常傳輸。在向前擴(kuò)大上頜竇自然口、保留上頜竇自然口的前下部、向前或向后擴(kuò)大自然口但不能環(huán)形擴(kuò)大上頜竇自然口的3種術(shù)式中，它們的療效相近[6～7]。Kirihene等學(xué)者[8]研究52例鼻竇炎患者，22例上頜竇擴(kuò)大，30例上頜竇竇口小于5 mm×5 mm，結(jié)果表明較大的上頜竇口，竇腔和鼻腔內(nèi)的NO濃度顯著降低。NO是由鼻竇黏膜NO合成酶產(chǎn)生的，NO可以刺激纖毛活性，抑制細(xì)菌、病毒、真菌感染，而被認(rèn)為在鼻腔局部先天防御中起重要作用[9]。故適當(dāng)擴(kuò)大上頜竇自然口，清除竇腔內(nèi)病變組織一般能解決引流問(wèn)題。

由于術(shù)中操作、術(shù)后鼻腔填塞敷料的刺激等，術(shù)后短期內(nèi)會(huì)引起黏膜反應(yīng)性水腫，若不及時(shí)處理，極易導(dǎo)致鼻腔粘連，病變復(fù)發(fā)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鼻內(nèi)窺鏡復(fù)查可觀察竇口開(kāi)放及鼻腔上皮化情況，及時(shí)清除中鼻道痂皮，配合生理鹽水沖洗鼻腔、鼻竇，術(shù)后至少3個(gè)月連續(xù)使用皮質(zhì)類固醇鼻用激素。本組30例患者鼻塞、流膿涕、頭痛癥狀得到緩解，局部無(wú)復(fù)發(fā)征象。

[1]鄭中立.耳鼻咽喉科診斷學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006.4

[2]K.J.LEE.耳鼻咽喉頭頸外科精要[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.4

[3]Messerklinger W.Endoscopy of the nose[M].Munich:Urban and Scharzenberg,1978.52-54

[4]喬莉,邱建華,陳福權(quán),等.傳統(tǒng)上頜竇根治術(shù)后上頜竇骨質(zhì)增生瘢痕形成的臨床觀察[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,26(20):1 904-1 906

[5]Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery-concepts in treatment of recurring rhinosinusitis[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1986,94: 143-156

[6]韓德民,周兵,劉華超,等.1 000例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)療效分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1996,31(6):358-361

[7]許庚,李源,謝民強(qiáng),等.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔粘膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34(5):302-305

[8]Kirihene RK,Rees G,Wormald PJ.The influence of the size of the maxillary sinus ostium on the nasal and sinus nitric oxide levels[J]. Am J Rhinol,2002,16(5):261-264

[9]Schlosser RJ,Spotnitz WD,Peters EJ.Elevated nitric oxide metabolite levels in chronic sinusitis[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123 (4):357-362