1 236例胃十二指腸潰瘍穿孔治療分析

賈春鋒 林勇 戴慶辰 黃海 黃玉森

（福建省福州市第二醫院 福州350007）

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自1971年1月至今，共收治1 236例胃十二指腸潰瘍穿孔病例，其中胃潰瘍穿孔621例，十二指腸潰瘍穿孔615例；男性1 185例，女性51例，男性明顯多于女性；最小年齡16歲，最大年齡83歲；十二指腸潰瘍穿孔平均發病年齡20～30歲，胃潰瘍穿孔平均發病年齡30～45歲。

1.2 方法 我院外科沒有統一的術式及要求，各組根據自己的愛好及習慣，采用不同的方法。歸納起來有以下幾種：（1）半胃切除胃十二指腸吻合（畢I式）：（該術式只有作者本組采用）由于畢I式吻合時張力至關重要，故本組采用半胃切除，在大彎側多留些，但小彎切除范圍與大部切除相同，這樣既保證吻合口無張力，又保證術后不產生過多胃酸。若為十二指腸潰瘍穿孔，則在潰瘍下1 cm處橫斷球部，殘端與胃大彎吻合，若疑吻合口太小，可在球部殘端前壁中點縱行切開1 cm長，以擴大吻合口。1971～1994年，此術式共作211例。（2）胃大部切除胃空腸吻合（畢II式）：多為結腸前，各組做法仍不盡相同，有人做全口、有人做半口、有人做順蠕動、有人做逆蠕動，吻合口空腸離曲氏韌帶八十年代前為15～20 cm，九十年代后為8～10 cm，我科共有四組醫生作畢II式，1971～1994年共作589例。（3）穿孔修補胃空腸單純吻合：有一組醫生作該式，他們理由是擔心修補后引起十二指腸潰瘍疤痕性狹窄，故加做胃空腸單純吻合，1971～1994年共作51例。（4）大網膜覆蓋穿孔縫合修補術：八十年代前幾乎不作該術式，但九十年代中后期至今，全科都作該術式，共作276例。（5）腹腔鏡下行大網膜覆蓋穿孔縫合修補術：隨著腔鏡的廣泛應用及技術的提高，一些醫生嘗試應用該術式，近年共作27例。（6）腹腔引流：穿孔后尤其飽食后的腹腔，有很多滲液及食物殘渣，必須吸干凈后溫鹽水沖洗，并分別于右上腹小網膜孔處及盆底各放置一引流管引流。（7）非手術治療：適應證：癥狀輕、一般情況好的單純性空腹較小穿孔，飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發癥則不宜非手術治療。非手術治療主要是胃腸減壓，配合輸液和全身給抗生素抗感染等綜合治療措施。若發病后腹脹、腹痛、排便不暢，除鼓勵早期下床活動外，給中草藥扶正理氣湯、腸粘連松解湯等配合治療。41年作82例。

2 結果

修補后出現再穿孔9例：可能新手縫合時離邊緣太近，結扎時又用力太大，致使組織割裂。口服美蘭可證實，這些病例均采用保守治療痊愈。腸間膿腫26例：多為飽食后穿孔，與食物殘渣未能吸引干凈有關。不同程度腸粘連68例（與活動不夠有關），有15例數年后出現粘連性腸梗阻。有2例行穿孔修補胃空腸單純吻合的病人，術后一年半因腹脹明顯并出現吻合口潰瘍而入院行胃大部切除。近期有1例入院后膈下無游離氣體而行觀察治療，出現明顯毒血癥及腹膜炎加重時，未及時中轉手術，后手術時多器官功能衰竭而死亡。其余病例療效滿意。

3 討論

回顧41年來對1 236例胃十二指腸潰瘍穿孔治療過程的演變，有許多可值得討論：（1）胃切除胃十二指腸吻合（畢I式）是所有胃術式中首選[1]，因為它保持正常生理通道，對脂肪的消化吸收至關重要，而且術后消化功能紊亂較少。作者本組數十年都堅持此法，但十二指腸潰瘍穿孔，組織水腫炎癥較嚴重、脆弱，較易產生吻合口瘺及狹窄。作者的經驗是吻合時最好用單針單線縫合，縫合必須牢靠，打結時松緊有度，疑吻合口太小時，可在球部殘端前壁中點縱行切開1 cm長，以擴大吻合口。作者本組數十年做了幾百例（包括胃潰瘍選擇性手術）均未出現瘺、狹窄等并發癥。（2）胃大部切除胃空腸吻合（畢II式），胃大部切除后將殘端胃與空腸上端吻合，而將十二指腸殘端縫閉。它的優點是能夠切除足夠的胃而不致吻合口張力過大，術后潰瘍復發率較低，但它的缺點是操作比較復雜，胃空腸吻合改變了正常生理關系，術后發生胃腸道功能紊亂較I式多。（3）穿孔修補胃空腸單純吻合，該組醫生因擔心十二指腸穿孔修補后疤痕性狹窄，而加做胃空腸單純吻合以增加另一通道，該術后由于部分食物在胃→十二指腸→空腸→胃內反復循環，致使胃擴張、反流性胃炎，部分病人因腹脹、胃炎、胃潰瘍而再作胃大部切除術。此術式實際上沒有任何優點。（4）胃十二指腸潰瘍穿孔不管采用何種術式，都必須保持有效的腹腔引流，要經常擠捏引流管，以防止被食物殘渣堵塞。術后第2天就要鼓勵患者起床活動，這是避免出現腸間膿腫、腸粘連必不可少的步驟。若出現上述癥狀傾向時，可口服中草藥扶正理氣湯、粘連松解湯等，早期還可以做些理療（如音頻等），因為數年后還可以出現粘連性腸梗阻。術后若引流液較多且穿孔較大、修補不太滿意，或疑有可能再穿孔時，都要延遲拔管時間，最好1周后再根據病情決定，因為只要引流管還在，即使再穿孔也不要再進腹修補，我科9例再穿孔患者，均采取保守治療痊愈。（5）胃十二指腸潰瘍穿孔采取非手術治療時，必須嚴密觀察，一旦毒血癥明顯時，如高熱、白細胞計數升高、脈搏增快等，或腹膜炎加劇時，如腹痛腹脹明顯、滲出增加、腹穿時很容易抽出滲液等，必須立即中轉手術，否則可能危及生命，我院近期就有一個血的教訓。需要提醒的是，在潰瘍病穿孔中，有10%病人沒有潰瘍病史，有75%病人在叩診時肝濁音界縮小或消失，有80%病人在腹透時右膈下可見到月牙狀游離氣體[2]。那些沒有潰瘍病史、肝濁音界存在、膈下無游離氣體就不會是潰瘍穿孔，這種論調是非常危險的。（6）胃十二指腸潰瘍穿孔手術有兩大類，單純的穿孔修補和徹底的潰瘍手術。單純修補的優點是操作簡便易行，手術時間短，危險性較少，但它的缺點是有2/3病人以后因潰瘍未愈而需行第二次手術；而徹底的潰瘍手術的優點是一次手術同時解決穿孔和潰瘍兩大問題。故八十年代前都是用胃切除來治療胃十二指腸潰瘍，九十年代中后期就不再采用了，而是做單純修補縫合術。改革開放后，物質豐富，人民生活及健康水平有很大提高，更主要的是生物醫藥飛速發展，治療潰瘍病有效藥物不斷涌現及引起潰瘍重要病因之一幽門螺旋桿菌的發現（文獻[2]92%潰瘍穿孔病例伴有幽門螺旋桿菌感染，幽門螺旋桿菌是消化道潰瘍病的主要病因），潰瘍病的發病率明顯降低，穿孔的發生率大大地減少，也就是潰瘍病可以用藥物治愈。目前每年收治的一些潰瘍病穿孔病例，相當一部分是內地勞務工，他們生活較艱辛、工作較疲勞，故而發病。近年隨著腔鏡廣泛應用，并為大多數外科醫生所掌握，今后潰瘍病穿孔手術更趨于簡單化、風險小、創傷少[3]。

[1]吳在德.外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2005.445,453

[2]Tokunago Y.消化道潰瘍病人中幽門螺旋桿菌感染的意義[J].國外醫學·外科學分冊,1999,26(1):6

[3]寧良樹,王新,尹傳華,等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(4):266