結核性變態反應綜合征47例臨床分析

姚琳 史安良 王小路

（江西省胸科醫院 南昌330006）

結核性變態反應綜合征，過去曾稱為poncet綜合征、結核性風濕癥。臨床上肺結核患者或既往有肺結核病史的患者出現發熱、關節痛、結節性紅斑容易想到結核性變態反應，但肺部陰性的結核性變態反應綜合征患者起病隱匿、病程較長、癥狀反復，容易誤診為風濕熱、結締組織病、皮膚病等。為探討其病因、發病機制、臨床表現、診斷、誤診情況、治療及預后，現綜合分析我院47例診斷為結核性變態反應綜合征的臨床資料。報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006～2010年在我院住院47例診斷為結核性變態反應綜合征的病例資料。47例患者中，男18例（38.3%），女29例（61.7%）；年齡16～67歲；病程2個月～4年。

1.2 臨床癥狀 （1）發熱：47例患者中，出現不同程度的發熱38例（80.8%），中度以上發熱患者34例，占全部發熱患者的89.5%。（2）關節病變：47例患者中，有關節炎36例（76.6%），主要表現為反復發作的游走性關節疼痛，以膝關節、踝關節、腕關節及肘關節為主。（3）皮膚、黏膜改變：多發性紅斑28例（59.6%），多見于四肢；口干3例（6.4%），反復口腔潰瘍2例（4.2%）。（4）所有患者均無咳嗽、咳痰、胸悶等呼吸道癥狀。

1.3 實驗室檢查及其他輔助檢查 （1）結核菌素實驗：47例患者全部陽性，無1例陰性，其中強陽性40例（85.1%），中度陽性7例（14.9%）。（2）實驗室檢查：血結核抗體陽性32例（68.1%），血沉陽性37例（78.7%），抗“O”陽性16例（34.0%），類風濕因子陽性8例（17.0%），C反應蛋白陽性42例（89.4%）。（3）骨關節及胸部X線片或CT檢查：胸部CT發現肺部陳舊性病灶4例。36例骨關節炎患者有30例（83.3%）出現關節周圍軟組織腫脹，無1例骨質破壞。

1.4 誤診情況 以起病3個月仍未考慮結核性變態反應綜合征為誤診。47例患者中，誤診42例，誤診率達89.4%。其中，誤診為結締組織病27例（64.3%）、骨性關節炎6例（14.3%）、風濕熱4例（9.5%）、皮膚病3例（7.1%）、其他2例（4.8%）。

1.5 治療與轉歸 47例患者均在我院正規抗結核治療后癥狀明顯好轉出院，并隨訪2年，無1例復發。

2 討論

結核性變態反應綜合征，又稱為poncet綜合征、結核性風濕癥等，是因結核分枝桿菌及其代謝產物引起的以體液免疫為主導作用的免疫復合物的變態反應，屬于Ⅲ型變態反應，抗原是結核桿菌菌體或代謝產物中某種具有抗原特異性的蛋白質[1]。臨床上肺結核患者或既往有肺結核病史的患者出現發熱、關節痛、結節性紅斑容易想到結核性變態反應。但肺部陰性或陳舊性結核病灶的結核性變態反應綜合征患者起病隱匿，病程較長，癥狀反復，且無咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等呼吸道癥狀，這類患者在綜合醫院就診時容易診斷為風濕熱、結締組織病、皮膚病等，故易被臨床醫生誤診、漏診[2]。

本組47例患者，36例關節炎中以膝關節、踝關節、肘關節等大關節反復發作的游走性疼痛為主，不同程度的發熱38例、多發性紅斑28例。所以，臨床上出現無肺部病灶且以不明的發熱、游走性關節疼痛、皮膚結節性紅斑等為主要表現的患者，應考慮結核性變態反應綜合征可能。及時完善相關檢查，如結核菌素實驗、血結核抗體、抗“O”、類風濕因子、自身免疫抗體、C反應蛋白、血沉、骨關節及胸部X線片或CT等檢查，對提高結核性變態反應綜合征的診斷、減少誤診及漏診具有十分重要作用。結核性變態反應綜合征患者的治療按照初次或復治抗結核方案即可達到滿意效果，對于變態反應較重的患者，在抗結核治療的同時可給予糖皮質激素，癥狀控制后可逐步減量，使用4～6周。

目前該病沒有統一診斷標準，綜合文獻分析，我們認為結核性變態反應綜合征的診斷要點如下：（1）患者出現不明原因的發熱、游走性關節疼痛、皮膚結節性紅斑、口干、反復口腔潰瘍等一條或一條以上，常規抗風濕治療2周以上無效，應高度懷疑結核性變態反應，及時完善結核相關檢查；（2）患者有上述表現、常規抗風濕治療無效、既往有結核病史或體內發現結核病灶、結核菌素實驗陽性即可確診為結核性變態反應綜合征；（3）有變態反應表現、無結核病史及結核病灶者、結核菌素實驗強陽性者應高度懷疑結核性變態反應；（4）按合理的抗結核治療方案診斷性治療有效的變態反應患者，可以確診；（5）除外骨結核。

[1]譚洪勇,劉向群,薛愛霞.結核性變態反應綜合征（附1 468例病例薈萃分析）[J].中國臨床醫生,2006,34(3):33-34

[2]陳藝壇,陳志斌.結核性變態反應性關節炎39例的誤診分析[J].臨床軍醫雜志,2004,32(2):110