照護群集管理項目表用于開胸術后氣管插管圍拔管期的護理教學1）

王君慧，嚴 偉，汪 暉，董翠萍

照護群集管理項目表用于開胸術后氣管插管圍拔管期的護理教學1）

王君慧，嚴 偉，汪 暉，董翠萍

［目的］按照照護群集管理的方法制定開胸術后氣管插管圍拔管期的護理項目表，并將該表用于輪訓護士教學，使其按規范化流程實施護理，以提高教學質量及護理安全。［方法］按照照護群集管理理念將氣管插管圍拔管期的護理項目列表對進入胸外科監護室的輪訓護士實施教學，逐一落實護理項目，對32名使用該項目表的輪訓護士進行效果評價。［結果］96.9%認為該項目表內容完善，90.6%認為該表使護理工作更加程序化，96.9%認為使用該表可有效規避拔管病人的護理風險，87.5%認為該表可促使護士養成規范嚴謹的工作作風，93.8%愿意在輪訓期間選擇使用該表，68.8%愿意在非輪訓期間選擇使用該表，62.5%愿意在其他重癥護理項目中選擇使用類似項目表；并認為該表在各項目能不同程度幫助其落實護理，提高護理質量，保證病人安全。［結論］照護群集管理項目表有利于提高氣管插管圍拔管期護理及教學質量，提高病人安全；輪訓護士對該表認可程度高，但在非輪訓期間和其他重癥護理項目對類似項目表的使用意愿有待進一步考證。

照護群集管理；項目表；開胸術；氣管插管；圍拔管期；護理教學；質量；安全

隨著手術難度的增加，開胸術后需帶氣管插管回監護室的病人越來越多，其氣管插管拔除的高風險及其護理給臨床教學帶來諸多考驗，如何提高教學質量，避免護理風險及差錯事故，其教學管理是大家探索的新課題。照護群集是針對某個疾病相關過程，將照護程序中的關鍵元素聚集在一起，用系統性方法監控臨床護理過程的實施，提升護理質量［1］。我科將照護群集管理項目表用于開胸術后氣管插管圍拔管期的護理教學，取得滿意效果。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年3月—2012年2月在我科監護室進行輪訓的護士4批次共32人，每批8人，為期3個月。均為女性；年齡25.5歲±1.5歲；工齡3年～5年；專科23人，本科9人。在進入監護室前，均未接觸過氣管插管圍拔管期及其護理。

1.2 方法

1.2.1 教學方法

1.2.1.1 根據開胸術后氣管插管圍拔管期護理制定護理項目表 由全體監護室護士按照照護群集管理理念將開胸術后氣管插管圍拔管期護理項目［2］，經集體討論通過并制定成護理項目表，在臨床試用1個月（護理57例病人順利拔除氣管插管）未出現任何護理質量問題后用于臨床教學。其內容為：①意識及肌張力的判斷；②心理干預；③超前鎮痛；④深呼吸訓練指導；⑤試脫機時病情觀察（生命體征、呼吸形態及血氣分析等）；⑥拔管后呼吸道管理；⑦體位及皮膚舒適（半臥位及骶尾部減壓器具的使用、溫水擦浴和口腔護理）；⑧病人安全（是否需要保護性約束帶、觀察引流及安置各管道）；⑨物品清理（包括吸痰盤、吸痰器、呼吸機的消毒處理及歸位）；⑩文件書寫（包括氧卡更改、醫囑執行簽字及護理記錄）。

護理項目表采用表格式設計，將護理內容根據工作程序的需求排序，以便按順序落實，在每項內容前均設計有“口”，輪訓護士執行后只需在“口”內打鉤即可，避免增加護士的書寫工作量。教師進行質量評價使用該表時，在每項內容后均增加評價欄，評價級別為“未執行或經提醒后執行”“執行一般”“執行良好”，其對應評分為1分、3分、5分，最高評分50分，評分越高說明執行項目越全面執行質量越好。

1.2.1.2 教學實施 輪訓護士入監護室時均實施一對一跟班制教學模式。在教學中，將開胸術后呼吸機拔管護理內容按項目表逐項講解給輪訓護士并實際操作演示，重點強調嚴格按護理程序執行操作，避免因漏項或顛倒護理程序導致病人出現安全隱患。在實際工作中，輪訓護士將該表隨身攜帶，可隨時查閱，輪訓1個月后，由帶教組長按護理項目考核每位護士，根據護理項目及質量評分，總分為50分，每人現場考核2個成功拔管病人（若病人未成功拔管，重新選擇下一位病人直至成功拔管方可納入成績），將護理的2位病人平均分記為考核得分。

1.2.2 效果評價 對32名使用該表的輪訓護士進行調查，針對該表的設計、實用性及輪訓護士使用意愿，調查表分為8個條目，前7個條目均采用“是”和“否”的評價方法，第8個條目為該項目表在哪幾項對你幫助最大（按幫助大小排序）。

2 結果

對189例病人拔管時使用該項目表，未發生護理缺陷和安全問題；對32名使用該項目表的輪訓護士進行調查顯示，31名（96.9%）輪訓護士認為該項目表內容完善，29名（90.6%）輪訓護士認為該表使護理工作更加程序化，31名（96.9%）輪訓護士認為使用該表可有效規避拔管病人的護理風險，28名（87.5%）輪訓護士認為該表可促使護士養成規范嚴謹的工作作風，30名（9 3.8%）輪訓護士愿意在輪訓期間選擇使用該表，2 2名（68.8%）輪訓護士愿意在非輪訓期間選擇使用該表，20名（62.5%）輪訓護士愿意在其他重癥護理項目中選擇使用類似項目表；對其最大幫助前3項為病人安全、深呼吸訓練指導、超前鎮痛。護理項目中的第①、⑤、⑥、⑨項輪訓護士均能執行，但對第②、③、④、⑦、⑧、⑩項執行不充分甚至漏項。

3 討論

3.1 輪訓護士在開胸術后圍拔管期所面臨的風險 呼吸系統手術病人在拔除氣管插管期間病情波動大，存在巨大風險。在醫護配合中，拔管時機、病情觀察及拔管后的一系列處置均須嚴格謹慎執行，避免圍拔管期病人病情發生突然變化：意識的改變、氣管插管的意外拔出、喉頭水腫、舌根后墜、呼吸道痙攣、急性心力衰竭、肺水腫等，拔管后協助病人半坐位時胸腔引流速度，其中任何一項均關系到病人生命安危，故圍拔管期的護理程序及質量至關重要。其高風險及病情觀察的專科性干擾輪訓護士的評判性思維，影響護理操作。輪訓護士作為護理風險的高發人群，在處理高危病人時極易手忙腳亂，對于護理程序全無概念，工作缺乏條理，看到什么做什么，甚至不知所措，對病人潛在的危險因素缺乏分析。96.9%輪訓護士認為該項目表內容完善，90.6%輪訓護士認為該表使護理工作更加程序化。

3.2 照護群集管理降低圍拔管期護理風險，提高護理及教學質量 照護群集管理將護理項目一一羅列清楚，并規范其工作程序，其目的是保證病人在任何時候都能獲得一致的照顧［3］。在照護群集管理中，圍拔管期護理項目表的應用要求護士需嚴格按程序執行，保證項目的逐一落實，因為操作規程執行越差，護理風險越大［4］。輪訓護士按項目表有條不紊地落實護理項目，保證護理工作的全面落實。96.9%輪訓護士認為使用該表可有效規避拔管病人的護理風險。圍拔管期的護理不僅風險高，其時間跨度大（從病人清醒到拔管到完成文件書寫一般需1 h～2 h），在該期間極易出現護理漏項或執行不徹底，給病人帶來不同程度的損失。筆者在調查中發現，護理項目中的第①、⑤、⑥、⑨項輪訓護士均能執行，但對第②、③、④、⑦、⑧、⑩項執行不充分甚至漏項，其中第②、③、④項是提高脫機成功率的主要內容［5］，第⑦、⑧是保證病人安全（含皮膚安全）的項目，第⑩項極易漏項。

筆者分析，工作3年～5年的護士對于基本的病情觀察均能應付自如，但深呼吸訓練指導包含專科知識，需加強指導，部分護士將文件書寫漏項說明護士對整個護理程序缺乏系統概念，同時文件書寫作為法律依據需加大指導力度。心理干預能促進試脫機的順利進行［2］，超前鎮痛能提高病人對操作的依從性，減少術后遠期慢性疼痛的發生［6］，拔除插管后，病人均采取半臥位，且骶尾部剪切力大，故予該處墊減壓氣圈，首次半臥位開放胸腔引流時須嚴密觀察引流速度和病人反應，但輪訓護士忽略護理細節，影響疾病轉歸。必要的保護性約束能有效避免病人因各種原因意外拔出其他各管道，意外拔管是最嚴重的安全隱患，但輪訓護士極易忽視該項目。這也是該項目表在第⑧、④、③項對輪訓護士幫助最大的原因。在使用該表后，輪訓護士在病人安全、皮膚、體位等方面落實到位，合理規避護理風險，提高教學質量。全組在護理過程中出現的安全隱患均在帶教老師的指導下及時補救，未給病人帶來后續不良影響。

3.3 照顧群集管理項目表督促輪訓護士養成規范嚴謹的工作風格 調查顯示，87.5%輪訓護士認為該表可促使護士養成規范嚴謹的工作作風。項目表的實施讓輪訓護士提高對護理程序的依從性，對護理對象的護理項目有全面的認識，在護理過程中做到條理清晰，有備而行，隨時檢測執行不足之處，避免因護理不到位留下安全隱患，養成規范嚴謹的工作作風，其良好的工作風格可實現組織與個人的共同成長、共同受益。93.8%輪訓護士愿意在輪訓期間選擇使用該表，68.8%輪訓護士愿意在非輪訓期間選擇使用該表，62.5%輪訓護士愿意在其他重癥護理項目中選擇使用類似項目表。在輪訓過程中，護士不斷接觸不同專科的不同護理項目，以照顧群集管理為指導的各種護理項目表能使輪訓護士迅速適應不同護理項目，特別是危重病人的專科護理，能夠嚴格按程序執行護理，不斷提高護理質量。

4 小結

照護群集管理護理理念在國外運用廣泛，我國僅限于其用于轉床的風險管理報道［4］，尚未出現有關臨床教學的文獻，故我科將該理念探討性納入教學中，初步證實照護群集管理能使輪訓護士工作更加程序化、條理化，合理規避護理風險，有利于提高危重病人護理及教學質量，同時督促職工養成規范嚴謹的工作風格。因受樣本及專科限制，其他專科教學效果有待于進一步論證。

［1］Marwick C，Davey P.Care bundles：The holy grail of infectious risk management in hospital［J］.Curr Opin Infect Dis，2009，22：364-369.

［2］王君慧，杜立敏，易絢麗，等.肺癌手術病人機械通氣脫機前不同時機護理干預的效果觀察［J］.護理學報，2011，18（11B）：48－50.

［3］Cooke FJ，Holmes A H.The missing care bundle：Antibiotic prescribing in hospitals［J］.Int J Antimicrob Agents，2007，30（5）：383-384.

［4］汪暉，黃海珊，鄒建，等.照護群集管理在防范轉床信息錯誤風險中的應用［J］.護理研究，2010，24（10A）：2605-2606.

［5］王君慧，嚴偉，汪暉，等.超前鎮痛用于開胸術后呼吸機脫機［J］.護理研究，2012，26（5B）：1294-1295.

［6］王君慧，董翠萍，汪暉.融合超前鎮痛護理理念的急性疼痛服務體

系對開胸術后慢性疼痛的影響研究［J］.護理研究，2011，25（7C）：1917-1919.

Nursing teaching of care cluster management project table used for tracheal intubation during peri-extubation period after thoracotomy

Wang Junhui，Yan Wei，Wang Hui，etal（Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong Scientific and Technical University，Hubei 430030 China）

G726

C

10.3969／j.issn.1009－6493.2012.34.035

1009－6493（2012）12A－3243－02

1）為2008年湖北省自然科學基金項目，編號：2008CDB227。

王君慧，主管護師，碩士研究生，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；嚴偉、汪暉、董翠萍（通訊作者）單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

2012-05-30）

（本文編輯 孫玉梅）