經(jīng)血管內(nèi)超聲行冠狀動脈介入術(shù)病人并發(fā)癥的護理

王海芳，彭巖松

經(jīng)血管內(nèi)超聲行冠狀動脈介入術(shù)病人并發(fā)癥的護理

王海芳，彭巖松

冠心病；冠狀動脈介入治療；血管內(nèi)超聲；并發(fā)癥；護理

血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）技術(shù)誕生于20世紀90年代，是通過安裝在心導管頂端的超聲探頭，實時顯示血管截面圖像，進而分析血管壁厚度、彈性，測量管腔大小及形態(tài)，甚至可以辨認鈣化、纖維化和脂質(zhì)池等病變。應用血管內(nèi)超聲消融技術(shù)治療冠狀動脈血管阻塞性疾病，能成功挽救病人生命，提高冠狀動脈疾病病人的生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥。2011年6月—9月對中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院經(jīng)血管內(nèi)超聲檢查行冠狀動脈介入病人59例進行觀察，總結(jié)護理經(jīng)驗，分析并發(fā)癥的發(fā)生原因。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—9月在中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)血管內(nèi)超聲行冠狀動脈介入病人59例。其中男41例，女18例；年齡18歲～87歲（58.3歲±12.8歲）。對59例病人的101支血管進行了IVUS檢查，其中前降支（LAD）45支，回旋支（LCX）28支，對角支（DI）12支，右冠狀動脈（RCA）16支。

1.2 方法 應用美國BOSTON Scientific的iLb220CART血管內(nèi)超聲成像儀，iLab血管內(nèi)超聲成像儀使用的是Atlantis SRpro成像導管，導管為機械旋轉(zhuǎn)型，探頭外徑25F，頻率40 MHz，在IVUS檢查過程中，具體方法：將超聲導管沿導引鋼絲送人被檢查冠狀動脈靶病變部位遠端10 mm，繼而回撤超聲導管，以0.5 mm／s自動回撤或手動回撤，同時記錄冠狀動脈的超聲圖像，獲得360°血管橫截面圖像，并采用KODAK光盤實時刻錄，以備分析及下次病變時對照，檢查時間為（3.14±0.9）h，術(shù)后心導管（經(jīng)股靜脈穿刺置入右心房漂浮導管）監(jiān)測2 d～3 d，第3天拔管。通過術(shù)中、術(shù)后生命體征、出血情況及并發(fā)癥的觀察，分析冠狀動脈介入病人行血管內(nèi)超聲檢查導致各種并發(fā)癥原因以及采取相關(guān)護理措施。該技術(shù)是在完全閉塞的血管內(nèi)建立通道，重新建立血流，有利于肢體腫脹消退；創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，治療過程安全，療效好。

2 結(jié)果

59例行IVUS檢查病人，其中49例行冠狀動脈支架植入術(shù)，28例行冠狀動脈介入治療前后均進行IVUS檢查。59例病人術(shù)中、術(shù)后無嚴重并發(fā)癥或二次介入手術(shù)。其中2例術(shù)中出現(xiàn)冠狀動脈痙攣，1例出現(xiàn)心動過緩，1例出現(xiàn)心室顫動，1例出現(xiàn)導管扭曲打折，經(jīng)冠狀動脈注入硝酸甘油及除顫等處理后即好轉(zhuǎn)。

3 并發(fā)癥及原因

3.1 血腫與出血 主要原因有：①操作因素，穿刺操作不當和壓迫止血困難等。②藥物因素，術(shù)中、術(shù)后大量使用各種抗凝劑。③生理因素，病人多為老年人，動脈彈性差且多合并癥。④其他，術(shù)后劇烈咳嗽，打噴嚏，用力排便等造成穿刺點出血。

3.2 動靜脈瘺 指穿刺血管操作時同時穿透了靜脈、動脈壁，并使二者之間產(chǎn)生通道，動脈血進入鄰近靜脈腔內(nèi)產(chǎn)生動靜脈瘺［1］。動脈射血低、靜脈回流不良或靜脈壓高、動脈硬化或動脈壁分層時都可發(fā)生動靜脈瘺。

3.3 靜脈血栓 病人術(shù)后嚴格臥床休息，穿刺側(cè)肢體活動受限，穿刺部位局部壓迫時間長、過緊等，且合并高血脂、血液黏稠度異常等癥，血液處于高凝狀態(tài)。

3.4 低血壓 部分病人術(shù)前緊張，不敢多進食、進水，加上術(shù)中失血，造成體液不足，易引起低血壓。且易誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射與緊張、拔管疼痛、血容量不足、術(shù)前禁食、年老等因素有關(guān)［2］。此外，術(shù)中、術(shù)后的低血壓常伴隨心律失常出現(xiàn)［3］。

3.5 尿潴留 如排尿不盡、手術(shù)接臺時間過長、應用較多造影劑、術(shù)后長時間的強迫體位、不習慣床上排尿等因素造成。

4 討論

盡管IVUS檢查較為安全，但仍存在損傷血管的潛在風險。在59例血管內(nèi)超聲檢查術(shù)中，我們體會到，一旦病人發(fā)生嚴重并發(fā)癥，會對手術(shù)效果造成很大影響。因此，加強健康教育和護理干預對病人預后非常重要。

4.1 健康教育 隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，心理干預在病人圍術(shù)期極為重要。韓雅玲等［4］的研究表明，病人最關(guān)心和最受益的信息依次是：①如何選擇適當?shù)氖澄锛斑M行適當?shù)幕顒樱虎诮獬睦韷毫Γ虎奂覍賾莆招姆螐吞K知識。在觀察中發(fā)現(xiàn)，病人對手術(shù)知識缺乏、費用的擔心、易產(chǎn)生焦慮情緒，影響手術(shù)的順利進行。嘗試對病人進行心理狀態(tài)的評估，并有針對性地利用影像資料、實物講解、現(xiàn)身說法做好心理干預，加強了病人家屬的健康教育，收到良好效果。

4.2 皮下血腫護理 術(shù)前應常規(guī)向病人介紹術(shù)后注意事項等有關(guān)知識，囑病人咳嗽時應按壓穿刺點，減輕手術(shù)部位張力，防止出血。術(shù)后8 h應完全制動，防止穿刺動脈出血。拔管后用砂袋壓迫穿刺點6 h～8 h，穿刺肢體制動12 h，密切觀察敷料有無滲血、血腫，特別是在術(shù)后3 h內(nèi)，一旦發(fā)現(xiàn)腹股溝腫塊，需及時觀察其硬度、范圍、搏動及雜音。嚴密觀察血腫或皮下淤斑，要用筆劃出范圍，以便觀察其動態(tài)變化。術(shù)后穿刺局部有進行性發(fā)展的滲血及血腫則應提前拔管，擠壓血腫使之消散，然后加壓包扎。出現(xiàn)變化及時處理，必要時重新加壓包扎或行外科處理［5，6］。

4.3 動靜脈瘺護理 術(shù)后觀察病人有無下肢不適、輕度腫脹、足背動脈搏動減弱、穿刺部位有連續(xù)性雜音、出現(xiàn)心動過速或舒張壓降低。動靜脈瘺一般可自行封閉，排除在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)并不斷增大和破裂的危險，經(jīng)直接用手壓迫或超聲引導下按壓修復治療，上述處理無效者再決定是否需要手術(shù)閉合。

4.4 靜脈血栓護理 注意觀察穿刺側(cè)皮膚的溫度、濕度、顏色及足背動脈搏動等情況，防止因受壓或血栓形成，造成肢體遠端缺血性壞死。穿刺側(cè)肢體顏色青紫及足背動脈搏動減弱，要考慮肢體缺血，應及時通知醫(yī)生處理。

4.5 低血壓護理 預防低血壓關(guān)鍵是及時發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射、大出血（尤其腹膜后血腫）、心包壓塞和急性肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。護士術(shù)前應囑病人清淡飲食，保持情緒穩(wěn)定，可遵醫(yī)囑給予糖鹽水靜脈輸注補液，避免血容量不足引起高滲性利尿。術(shù)后囑病人正常進食，分次少量飲水，不要1次進太多水，以避免心力衰竭，同時遵醫(yī)囑給予適當補液，保證病人4 h之內(nèi)排尿800 m L左右即可。對于年老體弱以及術(shù)后應用血管擴張劑的病人，尤其應注意補充水分。

4.6 術(shù)后康復護理 早期康復鍛煉可解除病人的思想顧慮，提高其自理能力及運動能力，可增強病人重返社會的信心，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量［7］。在不影響傷口的情況下設(shè)法提高病人舒適度，每隔30 min給予適當按摩下肢或足背操鍛煉（術(shù)后第1天指導病人進行足趾伸、跖屈，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)運動，并給予髕骨左右推動，每次練習30 min，每天練習4次～6次，練習1 d～3 d），但要注意早期康復活動應循序漸進，防止運動過度。部分學者認為，術(shù)后6 h病人的凝血系統(tǒng)已恢復常［8］，開始活動較為安全。但高齡病人及合并癥較重者應適當延長臥床時間。

4.7 舒適護理 舒適護理模式是使人在生理、心理上達到愉快的狀態(tài)，與近年來備受推崇的優(yōu)質(zhì)護理理念相契合。病人術(shù)后嚴格臥床休息、穿刺肢體制動12 h。長時間制動常感全身肌肉緊張、腰酸背痛、肢體僵硬麻木，在不影響傷口的情況下應設(shè)法提高病人的舒適度，配合適當按摩下肢或進行足背操，以促進血液循環(huán)，減輕下肢沉重感。重視病人家屬和親友對病人的心理支持作用，滿足其歸屬感。拔管前應給病人解釋和安慰，避免誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。DeMaria等［9］將電防壓瘡氣墊床應用于臨床，明顯減少病人的身心痛苦，提其生活質(zhì)量。

綜上所述，IVUS檢查是安全的，但仍有局限性。護士應熟練掌握常見并發(fā)癥預防及護理措施，并進行細致的觀察和有效的護理；注重對病人的心理干預和健康教育，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生；重視早期康復訓練的重要性，實施舒適護理，減輕病人的痛苦，從而改善病人生活質(zhì)量。

［1］潘寧萍.冠心病介入診療術(shù)后并發(fā)癥及其護理進展［J］.護士進修雜志，2004，19（9）：837-838.

［2］王文茹，高睿.PTCA及支架安置術(shù)后恢復期患者學習需要的調(diào)查［J］.護士進修雜志，2002，17（9）：702-704.

［3］張嚦，李利平.行冠狀動脈血管內(nèi)超聲的護理干預［J］.黑龍江醫(yī)學，2010，8（34）：632-633.

［4］韓雅玲，荊全民.經(jīng)橈動脈途徑介入治療與診斷冠心病的進展［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2004，24（1）：7.

［5］黃抗美，毛春華，鄧敏，等.早期康復護理對PTCA術(shù)后患者恢復及并發(fā)癥的影響［J］.護理學雜志，2004，19（9）：8-9.

［6］趙迎春，金茜，許玲.經(jīng)橈動脈穿刺行PCI術(shù)后發(fā)生血腫病人的護理［J］.全科護理，2011，9（11C）：3048-3049.

［7］晏沐陽，胡大一，許玉韻，等.急性心肌梗死血栓病變的血管內(nèi)超聲研究［J］.中華超聲影響學雜志，2002，11（8）：471-473.

［8］Naghavi M，Libby P，F(xiàn)alk E，etal.From vulnerable plaque to vulnerable patient：A call for new definitions and risk assessment strategies：Part I［J］.Circulation，2003，108（12-16）：1664-1678.

［9］De Maria AN，Narula J，Mahmud E，etal.Imaging vulnerable plaque by ultrasound［J］.Jam Coil Cardiology，2006，47（8Supp1）：32-39.

Nursing care of complications in patients undergoing coronary intervention via intravascular ultrasound

Wang Haifang，Peng Yansong（Guangzhou Sanitarium of PLA，Guangdong 110840 China）

R473.54

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.34.028

1009-6493（2012）12A-3229-02

王海芳，護師，本科，單位：510515，中國人民解放軍廣州療養(yǎng)院；彭巖松單位：110840，中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院。

2011-12-31；

2012-11-15）

（本文編輯 孫玉梅）